高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血手术治疗患者预后不良的影响因素分析

余金辉 朱继 何朝晖 张晓冬 徐丹 郭宗铎 杨小敏 孙晓川

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是神经外科常见的脑出血性疾病，根据世界神经外科联盟(world federation of neurological societies， WFNS)分级，将其分为低分级(Ⅰ～Ⅲ级)和高分级(Ⅳ～Ⅴ级)[1-2]。对于低分级aSAH的治疗策略已达成共识，积极的手术治疗闭塞动脉瘤是改善其预后的有效途径[1，3-5]。高分级aSAH患者病情重、治疗难度大且总体预后差，其治疗策略仍存在争议，部分研究表明应积极手术干预[6-8]，但也有研究提示手术干预的获益并不明确[2，9-11]。本研究拟对比分析高分级aSAH患者手术治疗与保守治疗的并发症、预后情况，并探讨手术治疗患者预后的相关危险因素，为临床治疗策略的制定提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性连续纳入2015年1月至2017年12月重庆医科大学附属第一医院神经外科高分级aSAH住院患者142例，其中男56例(39.4%)，女86例(60.6%)；年龄29～82岁，平均(57±11)岁。根据治疗方式的不同，将142例分为手术治疗组和保守治疗组。手术治疗组65例，其中男26例，女39例；年龄29～73岁，平均(54±9)岁。保守治疗组77例，其中男30例，女47例；年龄31～82岁，平均(60±12)岁。两组患者性别差异无统计学意义(P>0.05)，年龄差异有统计学意义(P<0.05)。本研究方案获医院伦理委员会批准，患者或其家属签署了治疗知情同意书。

纳入标准：(1)年龄≥18周岁；(2)入院时经头部CT确诊为自发性蛛网膜下腔出血；(3)入院后经头部CT血管成像(CTA)或DSA检查确诊为颅内动脉瘤，且为责任动脉瘤；(4)入院经复苏后，任意时间段WFNS分级为Ⅳ或Ⅴ级；(5)有随访记录可供判断预后。排除标准：(1)WFNS分级Ⅰ～Ⅲ级；(2)创伤性蛛网膜下腔出血；(3)诊断为自发性蛛网膜下腔出血，但未进一步行头部CTA或DSA检查；(4)资料不全者。

1.2 方法及评价标准

记录两组患者的基线资料、临床资料、伴随症状及并发症，并进行组间比较。基线资料包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、高血压病、糖尿病；临床资料包括WFNS分级、Fisher分级、瞳孔变化、脑内血肿、脑室内积血、动脉瘤位置、动脉瘤直径、手术方式；aSAH伴随症状包括院内再出血、症状性血管痉挛、症状性脑积水、癫痫、肺部感染；治疗相关并发症包括院外再出血、脑梗死、颅内感染。对手术治疗组患者进行预后良好及预后不良的单因素分析，并对其预后不良进行多因素Logistic回归分析。

吸烟史定义为发病前吸烟或戒烟时间不超过3个月[12]；饮酒史定义为发病前饮酒且无中断或戒酒时间不超过3个月[13]；高血压病、糖尿病定义为既往有明确相关病史[14]。瞳孔变化指病程中出现的瞳孔改变，包括单侧、双侧的瞳孔扩大或缩小(排除动眼神经麻痹或其他眼部疾病)[14]。脑室内积血与脑内血肿均由入院后头部CT确定。动脉瘤直径为头颈部CTA所测得的动脉瘤瘤体最大径[15]。动脉瘤再破裂出血指患者于病程中出现的aSAH相关伴随症状，并经头部CT诊断为蛛网膜下腔出血增多或新发出血(初次出血后消散吸收)[14]；对于手术治疗组患者，院内再出血指发生于手术治疗前。脑梗死为头部CT示非手术区新发低密度灶，对于手术治疗组指发生于手术治疗后[16]。症状性血管痉挛指不能解释的进行性神经功能下降，排除了再出血、急性或加重的脑积水、癫痫、电解质紊乱及明显的脑梗死等[17]。症状性脑积水指排除其他原因所致的神经功能下降，且头部CT示脑室系统扩大[18]。

1.3 治疗策略

两组患者均按照aSAH指南[18]予以保守治疗，即监测生命体征，保持呼吸道通畅，控制血压、血糖，予以解除血管痉挛、抗纤溶治疗，必要时降低颅内压、抗感染等。手术治疗组在保守治疗基础上采用血管内治疗或开颅夹闭治疗。

急诊手术治疗：脑内血肿占位效应明显和(或)合并急性脑积水，或家属治疗意愿强烈，予以急诊手术闭塞动脉瘤。

择期手术治疗：患者病情危重，且患者家属对手术处理动脉瘤不积极，予以保守治疗病情较前好转(WFNS分级好转为Ⅲ级甚至更低)，家属治疗意愿改变后，予以择期动脉瘤闭塞。

保守治疗：家属拒绝动脉瘤闭塞，对合并脑积水者，根据其脑积水类型及家属意愿，采用腰大池持续引流(交通性脑积水)或侧脑室额角穿刺外引流(梗阻性脑积水)。

1.4 手术治疗

1.4.1血管内治疗：全身麻醉下，采用Seldinger法穿刺右侧股动脉(若存在右侧股动脉穿刺困难、右侧髂动脉扭曲等，则选择行左侧股动脉穿刺)，置入6 F血管鞘组。经DSA全脑血管造影，进一步明确颅内血管条件及动脉瘤特征。将Chaperon导引导管(Microvention，美国)置入载瘤动脉近端，再将Headway微导管(Microvention，美国)超选入动脉瘤内，释放Axium弹簧圈(EV3，美国)栓塞动脉瘤。若栓塞不完全，则酌情置入Microplex弹簧圈(Microvention，美国)。若遇宽颈动脉瘤，弹簧圈不稳定，可在Synchro14微导丝(史赛克，美国)辅助下，使用Prowler plus微导管(Codman，美国)置入载瘤动脉远端，释放Enterprise支架(Codman，美国)覆盖瘤颈，再继续填入弹簧圈。对于使用支架辅助栓塞者，术后常规予以抗凝、抗血小板聚集治疗，并随访血栓弹力图及凝血功能。

1.4.2开颅夹闭治疗：患者于全身麻醉下，显微镜辅助行开颅夹闭术。术前常规行腰大池引流，并释放适量脑脊液以降低颅内压，以便有足够手术空间。根据动脉瘤所在位置，采取眶上入路或翼点入路。根据动脉瘤大小、朝向及其与载瘤动脉成角关系等选择适当的动脉瘤夹(杉田，日本)。必要时采取头颈联合入路或临时阻断载瘤动脉近端，以便夹闭、塑形。术中常规予以吲哚菁绿造影，以明确动脉瘤夹闭及载瘤动脉情况。若术中出现脑组织肿胀明显、塌陷欠佳，则予去骨瓣减压术。

1.5 随访

通过电话进行临床随访。采用改良Rankin量表(mRS)评分对其进行出院后6个月时的预后评估，0～2分表示预后良好，3～6分表示预后不良，其中6分为死亡[2]。对出院患者分别于出院后1个月内行头部CT检查，3个月行CTA检查。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者基线资料及临床资料比较

手术治疗组患者中，≤24 h行手术治疗者4例，包括血管内治疗1例，开颅夹闭术3例，其中2例行去骨瓣减压术；>24 h且≤72 h行手术治疗者13例，包括血管内治疗4例，开颅夹闭术9例，其中5例行去骨瓣减压术；>72 h行手术治疗者48例，包括血管内治疗14例，开颅夹闭术34例，其中15例行去骨瓣减压术。保守治疗组患者中，腰池或额角穿刺外引流术30例。两组患者性别、吸烟史、饮酒史、高血压病、糖尿病、脑内血肿、WFNS分级、Fisher分级、瞳孔变化、手术方式、动脉瘤位置及动脉瘤直径的差异均无统计学意义(均P>0.05)；手术治疗组年龄、脑室积血比例小于保守治疗组，组间差异均有统计学意义(均P<0.01)。见表1。

2.2 两组患者伴随症状及并发症比较

两组院内动脉瘤再破裂出血、症状性血管痉挛、症状性脑积水、癫痫及肺部感染的差异均无统计学意义(均P>0.05)；手术治疗组未并发院外再出血，保守治疗组院外再出血发生率13.0%，组间差异有统计学意义(P<0.01)；手术治疗组脑梗死及颅内感染发生率均高于保守治疗组，组间差异均有统计学意义(均P<0.01)。见表2。

2.3 随访结果及预后

142例患者中，预后良好者59例(41.5%)，预后不良者83例(58.5%)，包括死亡72例。完成头部CT及CTA影像学随访者47例，均为手术治疗组患者，其中11例有明显脑室扩大，20例有局部脑梗死软化灶，CTA结果均未见动脉瘤复发及新生。手术治疗组中，预后良好39例，预后不良26例，包括死亡18例；保守治疗组中，预后良好20例，预后不良57例，包括死亡54例。手术治疗组预后良好率高于保守治疗组，死亡率低于保守治疗组，组间差异均有统计学意义[预后良好率：60.0%(39/65)比26.0%(20/77)，χ2=16.803，P<0.01；病死率：27.7%(18/65)比70.1%(54/77)，χ2=25.396，P<0.01]。

2.4 手术治疗组不同预后者的基线及临床资料比较

高分级aSAH患者手术治疗组中，预后良好者年龄水平、瞳孔变化比例均低于预后不良者，二者差异均有统计学意义(均P<0.05)。手术治疗组不同预后者性别、吸烟史、饮酒史、高血压病、糖尿病、脑内血肿、脑室积血、WFNS分级、Fisher分级、手术方式、动脉瘤位置及动脉瘤直径的差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表1 两组高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者基线及临床资料比较

组别例数WFNS分级[例(%)]Ⅳ级Ⅴ级Fisher分级[例(%)]Ⅰ～Ⅱ级Ⅲ～Ⅳ级瞳孔变化[例(%)]动脉瘤位置[例(%)]前循环后循环动脉瘤直径[M(P25,P75),mm]手术治疗组6555(84.6)10(15.4)5(7.7)60(92.3)26(40.0)64(98.5)1(1.5)4.5(3.5,6.8)保守治疗组7756(72.7)21(27.3)3(3.9)74(96.1)39(50.6)72(93.5)5(6.5)4.8(3.4,6.9)检验值 2.919a -c1.610a -c-0.209dP值 0.088a 0.4700.204a 0.219-0.835a

注：WFNS为世界神经外科联盟；a为χ2值，b为t值，c为Fisher确切概率法，d为Z值；“-”表示无数据

表2 两组高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者伴随症状及并发症比较[例(%)]

注：“-”表示无数据

2.5 手术治疗组不同预后者的并发症比较

手术治疗组不同预后者伴随院内再出血、症状性血管痉挛、症状性脑积水、癫痫、肺部感染的差异均无统计学意义(均P>0.05)；手术治疗组不同预后者脑梗死发生率的差异无统计学意义(P>0.05)；预后良好者颅内感染发生率低于预后不良者，二者差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.6 手术治疗患者预后不良的影响因素分析

以预后不良为因变量，单因素分析中P<0.1的因素为自变量(年龄由低到高)进行多因素 Logistics 回归分析，结果显示，高龄是高分级aSAH患者手术治疗预后不良的独立危险因素(P<0.05)。见表5。

3 讨论

高分级aSAH因病情危重，治疗难度大，过去多采取保守治疗[19-20]，其总体预后欠佳。Bailes等[20]回顾性研究显示，19例高分级aSAH患者在保守治疗过程中均死亡。随着神经重症医学的发展，高分级aSAH患者进入神经重症监护室，其病死率较前下降，且预后也有所改善[21]。有研究表明，经短期的保守治疗，待患者病情好转后，可考虑手术治疗[22-23]。因此，探讨高分级aSAH患者手术治疗与保守治疗的疗效以及手术治疗者预后的影响因素，对指导临床治疗的选择具有重要意义。

表5 手术治疗患者预后不良的多因素Logistic回归分析

Zheng等[8]纳入了年龄>60岁的高分级aSAH

表3 不同预后的高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血手术治疗患者基线及临床资料比较

组别例数WFNS分级[例(%)]Ⅳ级Ⅴ级Fisher分级[例(%)]Ⅰ～Ⅱ级Ⅲ～Ⅳ级手术方式[例(%)]血管内治疗开颅夹闭动脉瘤位置[例(%)]前循环后循环动脉瘤直径[M(P25,P75),mm]预后良好3934(87.2)5(12.8)4(10.3)35(89.7)12(30.8)27(69.2)38(097.4)1(2.6)4.3(3.3,6.5)预后不良2621(80.8)5(19.2)1(03.8)25(96.2)7(26.9)19(73.1)26(100.0)0(0.0)4.9(3.8,7.5)检验值 -c -c 0.112a -c-1.172dP值 0.504 0.640 0.738a 1.000-0.241a

注：WFNS为世界神经外科联盟；a为χ2值，b为t值，c为Fisher确切概率法，d为Z值，“-”表示无数据

表4 不同预后的高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血手术治疗患者伴随症状及并发症比较[例(%)]

注：“-”表示无数据

患者104例，其中21例(20.2%)采用了保守治疗，可能由于高龄患者易合并再出血、脑积水及脑血管痉挛，且常伴多种基础疾病，外科治疗风险较高，所以，部分患者选择了保守治疗。在本组高分级aSAH患者中，有65例(45.8%)行手术治疗，77例(54.2%)行保守治疗，且保守治疗组年龄、脑室积血比例均高于手术治疗组(均P<0.01)，与文献报道相似。

随着显微神经外科及神经介入外科的发展，aSAH患者的预后得到明显改善[3]，但对于高分级aSAH患者手术治疗仍困难重重[24]。一项Meta分析结果显示，高分级aSAH预后良好比例已由13%增至35%，之后该比例保持不变，预后改善与诊疗手段的进步及神经重症的发展有关，但也提示对于病情较重和年龄较大者，治疗措施尚无根本性改善[10]。近年来，有研究对年龄>60岁的高分级aSAH患者进行了12个月的随访，结果显示，采用手术治疗(开颅夹闭或血管内治疗)较保守治疗的预后好(38.2%比9.5%)，且病死率低(32.4%比81.0%)[8]。本研究结果显示，手术治疗组预后良好率高于保守治疗组(60.0%比26.0%)，病死率低于保守治疗组(27.7%比70.1%)，组间差异均有统计学意义(P<0.01)，与文献报道一致。

aSAH患者主要伴随症状为动脉瘤再破裂出血、症状性血管痉挛、症状性脑积水、癫痫、肺部感染等；相关并发症包括脑梗死及有创操作后的颅内感染等，而动脉瘤再破裂出血常致严重神经功能损伤，甚至死亡[25-26]。Han等[27]对高分级aSAH进行Meta分析，结果显示，动脉瘤再破裂出血率10%。Laidlaw和Siu[28]研究显示，391例行手术治疗的aSAH患者中有176例为高分级，高分级aSAH者动脉瘤再破裂出血率为20%。本研究结果显示，手术治疗组患者于病程中(手术前)再出血率为18.5%，与文献报道一致。本组手术治疗组未发生院外动脉瘤再破裂出血，保守治疗组出院6个月内动脉瘤再出血率为13.0%，提示对于减少院外再出血，手术治疗组优于保守治疗，但保守治疗组(伴随院内再出血比例为28.6%)并未因未处理动脉瘤而增加再破裂出血的风险，其原因可能与院内适当调控血压、合理止血抗纤溶药物的使用等神经重症综合管理，有效降低了患者再出血率有关[18]。本研究手术治疗组脑梗死及颅内感染发生率均高于保守治疗组(均P<0.01)，可能与手术治疗的有创性更大有关。

高分级aSAH行手术治疗的预后影响因素较多，包括高龄、再出血、合并脑室内积血等。本研究高分级aSAH行手术治疗患者中，预后良好者年龄水平、瞳孔变化比例均低于预后不良者(均P<0.01)，进一步行多因素Logistics回归分析显示，瞳孔变化与不良预后无关，而高龄是其不良预后的独立危险因素，与文献报道一致[14，29]。

综上所述，在高分级aSAH患者中，高龄、合并脑室内积血对其选择保守治疗的决策有一定的倾向性；手术治疗可降低院外动脉瘤再次破裂出血的风险，但可能增加颅内感染的几率。对于高分级aSAH患者采取手术治疗，可能获得更好的预后，但高龄是手术治疗患者不良预后的独立危险因素。本研究为单中心回顾性研究，病例资料未更清晰、有效、全面地反映病情的动态变化，总体样本量偏少，且仅部分患者完成了门诊随访，大多采用电话随访，结果可能存在偏倚，所以，有待于多中心、大样本研究进一步探讨。