指标之思：个别指标待明朗、优化

文/本刊记者 张晓利

个别指标因统计口径和方式等不同，导致数据呈现与医院真实情况有差异，有待明朗；有些指标与医院实际情况有出入，存在进一步优化空间。

此次全国统考，面临的情况较为复杂，地区之间、医院之间差异性较大。如何体现不同区域、不同层级三级医院的差异性，兼顾共性与个性，同样值得格外关注。调研发现，有些指标欠明朗，有些指标待优化。

欠明朗指标

调研发现，有些指标反映的医院真实情况与数据表现存在差异。存在上述情况的指标，建议规定更加明朗。欠明朗的指标，大致分为以下三种情况。

其一，部分指标统计差异成为横向比较的绊脚石。其中，55项绩效考核指标中【指标04】出院患者手术占比、【指标05】出院患者微创手术占比、【指标06】出院患者四级手术比例，三项指标存在“定义多口径”。

据调研反馈，虽然《考核操作手册》中对于微创手术有具体定义，但具体统计时的口径仍由各医院自己把握，如果不出台以明确的编码为准的微创目录，难免存在误差。

而出院患者四级手术比例主要是由于手术分级目录存在属地化差异。总体而言，主要有三种统计口径，一是以原卫生部发布的《手术分级分类目录(2011年版)》为基础，二是采用省级部门发布的属地化分级目录，三是医院内部根据自身实际情况筛选制定。

而【指标02】下转患者人次数、【指标03】日间手术占择期手术比例、【指标22】门诊患者平均预约诊疗率、【指标23】门诊患者预约后平均等待时间、【指标48】医院住院医师首次参加医师资格考试通过率等指标，存在统计口径不明的盲点。

其中，下转患者人次统计口径包括“医联体内+医联体外下转”“医联体内下转”“医联体外下转”和其他。

而【指标03】日间手术占择期手术比例，其中日间手术患者统计口径有24小时内出院患者、48小时出院患者和保密。

调研发现，按照文件定义，口径不应包括门诊手术。但事实上，门诊手术合并入日间手术开展、计算，甚至以门诊手术代替日间手术开展的情况在各医院中并不少见。另外，若医院自身开展的择期手术偏向高难度，即使有较高的日间手术开展数量，从占比本身来说反而会低于学科难度偏低的三级医院。

【指标22】门诊患者平均预约诊疗率的问题则在于，门诊预约患者统计口径最普遍的是采用“提前一天预约+当天预约就诊+门诊检查”这一组合，而在统计过程中，存在口径差异。这将导致本身在预约管理就较为严谨的医院形成负面的比较影响。

【指标23】门诊患者预约后平均等待时间，则会有特殊情况，如患者提前到或迟到的现象，如此一来，不同口径的统计方式，也将存在差异。

【指标48】医院住院医师首次参加医师资格考试通过率这一指标，包括在医院报名考试的医生和在医院规培且报考的医生两种口径。有些医院是大型医学教育考试报名点，报名医师还包括大量非本院培训的医师，如一概纳入考核口径，则产生偏差。

其二，信息建设的延伸应用直接影响数据可靠性，主要表现为统计方式的不同。如，【指标02】下转患者人次数、【指标23】门诊患者预约后平均等待时间。具体而言是：【指标02】下转患者人次数这一指标的统计方式，不同医院存在差异。三乙医院在医联体方面信息化建设水平明显低于三甲医院，50%的三乙医院完全通过手工统计，而这一比例三甲医院只有4%。虽然部分医院能够完全由信息系统统计，但调研中不少医院坦陈：“住院病历中有出院病人去向这一填写要求，但多数医师没有填写，数据并不完整。”

而进一步调查下转患者与实际情况的一致性时发现，医院对于此指标与实际情况的一致性各持所见，有26%的三甲医院认为“可能高估”，但调研样本中没有三乙医院这样认为。

欠明朗指标的原因梳理

存在优化空间的单病种

而【指标23】门诊患者预约后平均等待时间同样存在信息化统计手段尚未完善的现象，仍有多数医院需要搭配手工或完全依赖手工来统计。且为数不多的医院认为该指标能够“贴近实际”。

其三，有了标准化与信息化，但受内部质控管理影响。主要反映在【指标08】手术患者并发症发生率、【指标09】I类切口手术部位感染率指标。具体情况为：【指标08】手术患者并发症发生率，三甲医院（52%）多认为“可能低估”，三乙（50%）更多选择“贴近实际”。三甲医院可能更加担心病案首页填写依从性问题。调研中，有不少医院表示，并发症少填或者漏填的现象仍然存在，如何提高并发症书写依从性是保证此指标真实可比的一个关键命题。

对【指标09】I类切口手术部位感染率这一指标，多数医院认为此指标能够“贴近实际”，但也有部分医院认为“可能低估”。同样，不少医院表示，手术感染少填或者漏填的现象仍然存在。

待优化指标

调研中发现，有些指标风向直接影响医院发展航道，但却存在优化空间。具体体现在【指标10】单病种质量控制、【指标15】优质护理服务病房覆盖率、【指标47】医院接受其他医院（尤其是对口支援医院、医联体内医院）进修并返回原医院独立工作人数占比，希望国家能够优化类似的指标导向。

其中，【指标10】单病种质量控制这一指标中，存在有优化空间的单病种。一些三级医院认为心力衰竭、急性心梗死、脑梗死、剖宫产和肺炎等指标均存在优化空间。他们明确指出，单病种质量控制中的“心力衰竭”不应为主要诊断，因为心力衰竭单病种发病过少，大部分以并发症出现，考核价值不大。同理，急性心梗死与脑梗死的口径也存在优化空间。

另外，指标要求逐步降低每单一病种平均住院日，而一些业务表现优异的医院表示，目前院内平均住院日管控成效显著，下降空间较小，倘若国家以降幅为评分衡量因素，则医院肯定处于不利位置，评价有失公允。加之部分监测的单病种内涵差异较大，受病人类型影响，平均住院日实际运行中趋向于围绕合理的水平逐年浮动。

而对于【指标15】优质护理服务病房覆盖率这一指标，多数三甲医院认为此指标未充分体现护理优质服务内涵，存在优化空间。医院建议，从人力配置方面，可以考核床护比、专科护士开展情况等指标；从护理工作质量本身，可以考核患者疾病难度指数、入住重症监护患者与普通患者人数比、护理等级、特殊工作量、专科护理等指标；从医疗安全方面，加入护理质控相关指标，可以结合《患者安全目标》制定考核指标；从继续教育方面，可以选择专科护理合格率、基础护理合格率等指标；从职业规范方面，可以增加职业道德等考核指标；从医护协作方面，可以增加医生满意度等指标。

对于【指标47】医院接受其他医院（尤其是对口支援医院、医联体内医院）进修并返回原医院独立工作人数占比这一指标，多数医院表示，对于进修人员的去向认定，确认进修人员的后续动向非常困难，只能“默认返回原医院独立工作，但后续动向无法掌握”。如此难免削弱这一指标的考核意义，希望优化或取代该指标。