单孔/单操作孔胸腔镜心脏不停跳房间隔缺损修补手术早期经验

赵伯居 冼磊 汪梦寰 杨胜壮 孙宇 刘涛

微创心外科的目的在于尽可能减少胸壁入路手术中引发的创伤，在有效处理胸内病灶基础上减少对机体造成的损伤。 随着腔镜技术的发展成熟，心脏外科手术中腔镜技术的应用也日益增多[1-4]。 与传统心脏手术相比，腔镜下心脏手术的优势为创伤小、术后恢复快、切口美观等[5-6]。 2019年6—9月, 作者对6例房间隔缺损患者行胸腔镜下心脏不停跳房间隔缺损修补手术, 取得良好的治疗效果，现报道如下。

资料与方法

一、 一般资料

收集2019年6—9月在广西医科大第二附属医院胸心外科行单孔/单操作孔胸腔镜下心脏不停跳房间隔缺损修补手术患者的资料。共6例患者，男性2例，女性4例； 年龄为26～36岁, 平均年龄为(28±5.4)岁；体质量为46～59 kg, 平均体质量为(48.8±2.8)kg。

二、 手术方法

双腔气管内插管全身麻醉下手术。麻醉起效后建立起体外循环，建立模式为股动脉、股静脉及颈内静脉插管，相应的操作口设置在右侧腋前线第4 肋间，长度约4 cm，将升主动脉和下腔静脉根部在镜下充分暴露。在检查发现体外循环可有效进行后, 将上、下腔静脉阻断, 对右心房壁进行缝线。使患者保持头低位, 将右心房沿一定方向切开后， 对其中1例房间隔缺损进行直接缝合修补，5例通过补片法修补。缝合前先通气促使肺膨胀，左心房充盈后排气；接着将右心房切口适当的缝合后将腔静脉放开, 等温度恢复后结束体外循环, 将各插管取出, 心包切口进行缝合。将闭式引流管从切口植入。

结 果

本组未出现死亡病例。手术持续时间 78～ 126 min，体外循环时间 32～56 min，术后呼吸机辅助时间 1.3～3 h，引流管留置时间18～33 h。术后第3天检查显示：心律正常，无房室传导阻滞现象；房间隔不存在残余分流。术后住院时间 3～5 d。

讨 论

程云阁等[7]的研究表明，右侧胸壁 3 孔入路镜下行房室间隔缺损修补处理的效果良好。这种入路模式下，1个入口为观察口，其余为操作孔。采用3孔径路的优点为创伤轻，分离肋间肌肉入胸, 不会对胸廓产生损坏，可减少骨骼损伤，为其后的恢复提供支持。胸腔镜组引流量明显少于开胸组，同时术后住院时间也大幅度缩短，对室间隔缺损修补有很高的适用性。林辉等[8]在瓣膜置换手术中应用了心脏不停跳技术，也取得显著效果。根据实际经验可知，这种模式下术中不需要阻闭升主动脉, 不会导致心脏停跳引发的损伤, 更好地满足了体外循环的要求。与程云阁等[7]的研究比较，我们采用的是单孔/单操作孔，在美容以及减轻疼痛方面更有优势；同时体外循环时间、手术持续时间等并没有延长。因此表明：单孔/单操作孔比传统的开胸手术较既往的3孔胸腔镜手术更加微创，有更好的美容效果及疼痛少的特点。

在房间隔缺损修补术中，我们将胸腔镜心脏手术技术与心脏不停跳技术结合, 术后患者整体预后良好，总结经验如下。①与传统的开胸手术相比，胸腔镜手术尤其是单孔/单操作孔胸腔镜手术的操作难度大, 需进行大量操作训练, 使自身的胸外科胸腔镜手术技术足够纯熟，才能够完成这种类型的房间隔缺损修补术。②采用心脏不停跳技术可大幅度降低损伤,也为手术提供了便利，减少手术难度。③术中应该控制合适的体位, 使左心房血平面保持高于二尖瓣开口水平可提升手术成功率。④缝闭房间隔前, 应该适当使肺膨胀而排气。⑤控制体外循环相关的灌注压超过一定阈值。

此外，单孔胸腔镜胸下心脏手术在很大程度上避免了介入封堵所带来的受大小、位置影响无法封堵或材料价高患者无法接受等不足, 既无需使用特殊耗材, 又可以满足一部分无法行介入封堵治疗而又有美容需求的患者。

单孔/单操作控胸腔镜手术与心脏不停跳房间隔缺损修补术相结合，使手术治疗更为安全可靠，微创效果佳，且术者可根据不同患者的个体差异及自身的经验选择不同的手术入路，在保证手术效果的前提下选择最合适的切口，进一步为手术安全提供了保证，从而获得最佳疗效。