胃食管反流病的中西医治疗进展

周河燃 邹颖 黄挺

胃食管反流病（astroesophageal reflux disease，GERD）作为临床最常见的胃肠道疾病之一，是指胃、十二指肠内容物（胃酸、胃蛋白酶、胰酶、胆汁等）反流入食管而引发的一系列食管或（和）食管外症状及其并发症的疾病［1］。胃食管反流病包括反流性食管炎（RE）和非糜烂性胃食管反流病（NERD）。临床主要表现以反酸、烧心、胸骨后不适为主，常伴有食管外的刺激症状如反流性咳嗽、咽喉炎等。西医采用抑酸剂、胃肠促动力药、神经调节剂等，疗效尚可，但具有一定局限性。中医认为本病属“吐酸”“嘈杂”“噎膈”等范畴，中医辨证施治有一定疗效，不良反应少。故将近些年关于中西医多方向治疗胃食管反流病的情况综述如下。

1 西医研究进展

1.1 西医发病机制 目前GERD的发病机制比较复杂，多数专家认为其发生取决于抗反流防御机制与反流物攻击力之间的平衡［2］，主要包括食管功能性障碍、食管上皮渗透性改变、酸袋影响、反流高敏感、幽门螺旋杆菌感染、唾液防御作用、迷走神经反射等［3］。因发病机制较复杂，较为生涩难懂，故结合治疗一并进行阐述。

1.2 西医治疗 药物治疗是GERD的一线治疗方法。目前，临床常用药物归纳为以下几类：抑酸剂、促胃肠动力药、黏膜保护剂、神经调节剂等。抑酸药类型繁多，包括质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）、H2受体拮抗剂、弱碱性抗酸剂等，其中PPI是目前抑酸作用突出、临床疗效较好、不良反应少的一类药物［4］。其通过作用于H+-K--ATP酶，抑制胃酸及刺激所致的酸的分泌，减少反流物带来的损害。除奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等，还有新型的不可逆型PPI和可逆型PPI［5］。研究表明，PPI对绝大部分GERD患者比较安全，在妊娠女性、儿童中也具有安全性，同时还是食管外症状的首选［6］。但仍有部分GERD患者使用PPI效果不理想，同时若长时间、大剂量、老龄患者应用PPI亦存在潜在风险，如胃黏膜病变，感染（肠道感染、肺炎），痴呆，营养缺乏（包括维生素B缺乏、低镁血症、铁缺乏），急慢性肾损害、心血管事件、肝性脑病、痴呆，骨质疏松症甚至骨折等，甚至会引起胃癌的发生［7］，故评估PPI用药风险及进行用药监测十分有必要。

目前为了获得更好的疗效，运用多种手段联合治疗GERD已成为大趋势。主要有联合用药如PPI联合促胃肠动力药或（和）胃黏膜保护剂等，或者使用中医药治疗等。（1）PPI联合促胃肠动力药(如伊托必利、莫沙必利、多潘立酮等）：陈创杰等［8］治疗GERD患者采用PPI联合伊托必利，研究组治疗后的生活质量评分、对治疗效果的满意度均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。孙颖［9］采用莫沙必利联合埃索美拉唑治疗GERD 90例，总有效率高达91.1%，提示莫沙必利联合埃索美拉唑可有效提升患者临床疗效，且不良反应较少、症状较轻。王大海等［10］通过对照观察，共纳入100例患者，得出了泮托拉唑联合莫沙必利治疗在改善GERD患者的临床症状，提高患者的生活质量和满意度等方面观察组明显优于对照组的结论。彭波等［11］在GERD的临床治疗中，将艾司奥美拉唑与莫沙必利联合用于GERD治疗，结果发现艾司奥美拉唑联合莫沙必利较单纯予艾司奥美拉唑相比，治疗效果更好，安全性更高，两者的协同效应可构成良性循环。（2）PPI联合胃黏膜保护剂（如康复新液、马来酸伊索拉定等）：裴书飞等［12］对122例Ⅱ～Ⅲ级RE患者进行了康复新液联合奥美拉唑治疗，结果表明联合治疗组的患者，其受损的食管黏膜得以保护，促进黏膜创面修复及再生，降低了复发的概率，预后质量得到保证。晏伟［13］研究指出康复新液联合雷贝拉唑在治疗GERD中确有提高临床疗效、改善临床症状的作用。战庆臣［14］采用康复新液+雷贝拉唑+莫沙比利治疗100例RE患者，观察实验组及对照组经治疗后临床症状是否消失，内镜组织学分级是否改变，结果表明三药联合治疗后的实验组症状改善和胃镜下分级优于对照组。（3）PPI联合神经调节剂（如氟哌噻吨美利曲辛、三环类抗抑郁药、苯二氮类、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等）：精神心理异常与GERD相互影响。临床上GERD患者可能存在焦虑、抑郁等问题，而不良的精神心理因素也可能诱发或加重GERD。情志因素可以通过调节胃肠道激素水平以及神经感觉系统，影响胃食管蠕动功能和食管扩约肌的张力，造成胃动力及胃排空的改变［15］。如果GERD患者有负面精神心理疾病或内脏高敏感，可使用神经调节剂辅助治疗。蔡洁毅［16］采用氟哌噻吨美利曲辛联合埃索美拉唑、莫沙必利，比较两组治疗前后临床症状控制情况及发作频率，结果表明氟哌噻吨美利曲辛可显著改善GERD患者反流、烧心等症状，缓解焦虑、抑郁等不良心理情绪，减少患者发作频率。叶小研等［17］以氟哌噻吨美利曲辛联合PPI制剂治疗46例非糜烂性胃食管反流病患者，发现实验组治疗总有效率明显高于常规组，而不良反应发生率明显低于常规组。赵春萍［18］通过荟萃分析系统评价氟哌噻吨美利曲辛联合兰索拉唑治疗NERD，其可显著提高治疗NERD的有效率，降低副作用，使患者治疗后的复发率显著降低。

2 中医研究进展

2.1 中医病因病机 胃食管反流病在中国传统医学古籍中未出现过，但该病临床以反酸、烧心、嗳气、呃逆、胸骨头后疼痛等为主要症状。这些症状在中医古籍中有相关记载，如“吐酸”“胃痞”“嘈杂”“胸痹”等，故胃食管反流病归属于中医“食管瘅” 的范畴。有关“食管瘅”该病病机的认识，众多医家理解虽不完全相同，但由于吐酸、胃痞等皆与胃气失和有关，故“胃失和降” 则是其最根本的病机。（1）情志失节： 徐景藩等认为该病的病因病机，为情志失节，肝气不舒，逆而犯胃，胃失和降，以木郁乘土为核心［19］。刘叔林等［20］认为该病，多由于气、火、痰、瘀四因所致，情志失节既可单一致病，又可以合而为病。（2）脾胃虚弱：单兆伟等［21］认为该病以脾胃虚弱为本，土虚则斡旋不利，胃气失和，清气降而浊气升，故吐酸、嘈杂。林国强等［22］认为脾胃虚弱，胃气上逆是该病主要病机。刘绍能等［23］认为脾胃虚弱，水液运化失司，痰湿内蕴，随胃气上逆，浸淫食管故发为此病。谢胜等［24］认为此病核心病机与“火热”有关，火分为阴火和相火，脾胃虚弱则生阴火。（3）饮食不节：林云飞等［25］认为本病因患者饮食不节，恣食无度，伤及脾胃，使脾升胃降功能失调而致反酸，发为本病。朱生樑等［26］认为饮食无度，损伤“孤脏”，湿热内生，涌而反酸。（4）感受外邪：岳振民等［27］认为病机为感受外邪，致使胃气阻滞，失于和降，气逆于上，故见反酸等。

2.2 中医治疗 （1）辨证分型论治：张正元等［28］将本病分为以下证型：中虚气逆，表现为乏力、泛酸，用方以逍遥散加减：柴胡、白术、枳壳、党参、木香、旋覆花等。肝胃郁热，嘈杂、烧心、泛酸，治以左金丸与四逆散合方加减：柴胡、生甘草、吴茱萸、枳壳、黄连、海螵蛸等。胆热犯胃表现为泛酸、口苦、心烦，方予金铃子散加减：柴胡、枳壳、延胡索、川楝子、山栀、丹皮、代赭石等。痰气郁阻头晕欲呕、咽中如有痰阻，吞之不下，吐之不出，方用半夏厚朴汤加减：半夏、紫苏梗、茯苓、生姜、厚朴、旋覆花、枳壳等。徐陆周等［29］总结了中医治疗胃食管反流病5种方法：理气法、降浊法、清火护膜法、化瘀法、消导法，归皆于气，、痰、火、 血、 食相关。木香调气善理气和胃，降浊化痰方用半夏厚朴汤加减，用丹栀逍遥散解郁泄热护胃，以启膈散化瘀通络，保和丸消积导滞等。葛琳仪等［30］认为健脾和胃为治疗食管反流病的根本大法，同时根据患者病情化裁，热盛者清利通滞，湿盛者需清化湿热，木郁者则清疏之，土弱者则清养之。（2）脏腑定位治疗：刘万里等［31］认为本病病位在食管和胃，与肝密切相关。其病因病机为肝气郁结、胃气上逆，嗳腐吞酸，刺激食管，治疗上以疏肝理气、和胃降逆为原则。王秀娟等［32］认为治疗胃食管反流病应以健脾为先，兼顾肝、胃，一般以健脾和胃、温阳化痰为主。朱生樑等［33］认为：病在肝胆，胆邪犯胃，影响脾、胃的升清降浊，故胆胃之液上逆，则发此病，其核心病机为胆邪犯胃，胃气上逆。用丁香降气汤治疗胃食管病50例，总有效率92%。王小平等［34］提出胃食管反流病，病机虽不外乎情志内伤，肝气郁结，食管受损，瘀阻脉络，但应分期论治，初期以邪盛为主，后期以正虚为主或虚中夹实。故在治疗此病时初期注重疏肝和胃、降逆化痰、泻火活血，后期以益气健脾、滋阴养胃为核心。

综上所述，大量文献表明：西医的药物治疗如抑酸剂、促胃肠动力药、黏膜保护剂、神经调节剂和中医辨证论治，虽然作用机制不同，但在治疗胃食管反流病疗效明确，在临床上有一定的应用价值和优点，值得学习和借鉴。故中西医结合多手段治疗胃食管反流病，无论在理论上还是在临床治疗上都值得学习和借鉴，也是未来中医现代研究的重要方向。