腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石胆总管一期缝合术的效果

王军丰

河南郏县第二人民医院普外科 郏县 467100

约15%的胆囊结石患者合并胆总管结石，是普外科临床中的常见病。主要临床症状是胆管梗阻和胆管炎，即典型的Charcot三联征：腹痛、寒战高热和黄疸[1]。手术切除胆囊，取净结石，解除胆道梗阻，通畅胆汁引流仍是目前治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要方法[2]。近年来随着腔镜和内镜技术的普及开展，腹腔镜联合胆道镜(双镜)胆总管探查取石术已成为首选术式[3]。2016-12—2018-12间，我院对151例胆囊结石合并胆总管结石患者采取双镜联合胆总管探查取石术，其中36例胆总管一期缝合，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组36例患者均有反复发作的胆管炎病史，病程4～16个月，平均8.52 个月。术前均经超声、MRCP检查确诊。胆总管直径1.2～2.4 cm，平均1.42 cm。排除：(1)合并急性重症胆管炎、急性胰腺炎、胆汁性肝硬变、肝内胆管狭窄、结石、肿瘤及肝脓肿。(2)有相关麻醉和术式的禁忌证。男21例，女15例；年龄22～71岁，平均48.62岁。

1.2方法气管插管全麻，常规消毒、铺巾。脐缘做1 cm弧形切口, 穿刺建立气腹，压力10～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。常规4孔法切除胆囊。在分离出的胆总管前壁纵形切开1～1.2 cm。采用取石钳以及剑突下Trocar置入胆总管内的胆道镜通过取石网篮、生理盐水冲洗和超声(钬激光)碎石取净结石。装入盛有胆囊的标本袋内取出。胆道镜检查确认胆管通畅、无结石残留、十二指肠乳头无狭窄后，用4-0可吸收线间断缝闭胆总管切口(针距2 mm，边距1 mm)。于Winslow孔放置腹腔引流管从右腋前线肋缘下戳口引出。

2 结果

本组36例患者均顺利完成双镜手术并将结石一期取净。手术时间72～150 min,平均98.17 min。术中出血量10～20 mL,平均15.17 mL。术后胃肠功能恢复时间23～36 h，平均25.24 h。腹腔引流留置时间2～9 d，平均5.24 d。术后发生胆汁漏3例(8.33%)，分别经腹腔充分引流后第3、4、6天痊愈。未发生出血、胆汁性腹膜炎，以及戳孔感染等并发症。住院时间8～16 d，平均10.46 d。随访12个月，复查超声，均未发现胆管狭窄及结石残留。

3 讨论

当胆总管结石造成胆管持续梗阻时，可引起胆汁瘀滞、感染而导致急性胆管炎、急性重症胆管炎、胆源性胰腺炎及肝脓肿，而危及患者的生命安全。故采取手术取净结石、解除胆道梗阻、保持胆汁通畅引流，对改善患者病情和促进术后康复有重要临床价值[4]。双镜胆总管探查取石胆总管一期缝合术与T管引流为临床常用的治疗胆总管结石合并胆囊结石的两种术式，究竟采取何种术式，目前尚未达成共识[5]。

放置T管的主要目的是可迅速引流出感染的胆汁，有利于控制胆道感染的进展；T管具有支架作用，可预防胆总管切开处发生胆漏；术后经T管行胆管造影，有利于发现胆管内的残留结石，并通过T管形成的瘘管采用胆道镜取出。但T管具有逆行感染的风险；而且胆汁长时间大量丢失，可影响患者的消化功能、提升水和电解质代谢紊乱及酸碱失衡的概率。此外，还可发生非计划拔管及拔管相关的并发症[6-7]。因此胆总管一期缝合术的报道日渐增多。其不但减少了患者的住院时间、带管痛苦、治疗费用，有效避免了与T管有关的诸多并发症，而且有利于促进患者术后康复和生活质量的提高[8]。我们的观察结果亦显示，术后发生胆汁漏的3例患者，均经腹腔充分引流后迅速痊愈。未发生出血、胆汁性腹膜炎，以及戳孔感染等并发症。住院时间(10.46±2.48)d。随访12个月，复查超声，均未发现胆管狭窄及结石残留。

需强调指出，若未留置T管的患者一旦发生结石残留，则需行内镜十二指肠乳头括约肌切开取石或再次实施开腹手术，将给患者造成巨大的伤害。因此应注意[9]：(1)必须严格把握手术适应证，对于胆总管直径<0.8 cm、合并急性胆管炎或胰腺炎、术中结石未取净或发现胆管下段及十二指肠乳头狭窄，以及肝内胆管结石的患者，应常规放置T管。(2)手术医生需熟练掌握开腹手术、腹腔镜手术的技术和胆道镜的操作技巧。(3)术中如发生无法完成双镜手术的意外时，应果断中转开腹手术。

总之，对胆囊结石患者合并胆总管结石患者，在严格把握手术适应证的前提下，由熟练掌握胆道镜操作技术及具有丰富开腹和腹腔镜手术经验的专科医生施术，双镜胆总管探查取石胆总管一期缝合术，是安全、可行、有效的微创术式。