锁骨钩钢板内固定治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位

宋道正

河南南阳市第一人民医院骨科 南阳 473000

锁骨远端骨折和肩锁关节脱位均为骨科常见的上肢创伤，可引发肩关节功能障碍及剧烈疼痛，对患者生活质量造成严重影响。2017-12—2018-12间，我科对40例锁骨远端骨折和肩锁关节脱位患者实施锁骨钩钢板内固定术治疗，效果肯定，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组40例患者术前均经X线、CT等影像学检查明确诊断。均为单侧及闭合损伤。排除：(1)合并肋骨等其他部位骨折及内脏损伤者。(2)生命体征不平稳的患者。男27例，女13例；年龄19～52岁，平均36.86岁。锁骨远端骨折为NeerⅡ型，肩锁关节脱位为TossyⅢ型。致伤原因：车祸伤29例，打斗伤7例，跌坠伤4例。

1.2方法[1-2]均实施切开复位锁骨钩钢板内固定术：颈丛+臂丛联合麻醉。患者取平卧位，垫高肩胛，头偏向健侧，常规消毒、铺巾。经锁骨远端至肩峰做一弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织，暴露骨折断端、肩锁关节、喙锁韧带等。将破碎的关节软骨盘及积血彻底清除后，钝性分离肩峰后方与锁骨外侧端之间的间隙充分显露。选择长度合适的锁骨钩钢板并在此间隙放置钢板的钩。经锁骨上方置入钢板后下压锁骨，以获得锁骨远端骨折及肩锁关节的良好复位。然后紧贴锁骨上方并使用螺钉将锁骨钩钢板固定，锁骨远端置入螺钉。确认复位及固定可靠后，肩锁关节囊、喙锁韧带及肩锁韧带等应用可吸收线缝合修复。术区冲洗，关闭切口。术后三角巾悬吊患侧上肢21 d，嘱咐患者适时开始行肩关节功能康复训练，定期复查。4～12个月取出内固定物。

1.3观察结果及疗效判断标准(1)采用Karisson标准评价疗效。优：无疼痛，肌力及肩关节功能恢复正常或接近正常。影像学复查肩锁关节解剖复位或半脱位间隙<5 mm。良：疼痛轻微，功能受到一定限制，肌力轻度减弱，肩关节活动范围≥90°。X线片显示肩锁关节间隙5～10 mm。差：肩关节活动严重受到限制，疼痛剧烈。X线片示均未达到优良指标。(2)术后随访期间(12～18个月)并发症(局部感染、肩部活动受限、内固定松动移位等)。

2 结果

本组手术时间为(57.62±6.43) min，术中出血量为(75.40±12.18) mL，术后住院时间为(7.62±1.87)d。患者术后均获12～18个月的随访，切口均一期愈合。未发生感染、切口血清肿、骨折不愈合、内固定断裂和脱钩及创伤性关节炎等近、远期并发症。顺利取出内固定物。末次随访依据Lazzcano标准评定疗效。本组优29例、良11例，优良率为100.00%。

3 讨论

锁骨远端骨折肩和锁关节脱位后导致锁骨与肩峰间距离加大。而NeerⅡ型的锁骨远端骨折和TossyⅢ型的肩锁关节脱位多存在不同程度的喙锁、肩锁韧带及关节软骨盘等损伤。常规闭合复位无法获得满意对位,或复位后无法用外固定维持良好对位,从而导致复位不良或再次脱位。因此需早期切开复位内固定，以及时恢复肩锁关节的解剖关系稳定性、功能等，并降低继发创伤性关节炎风险和疼痛程度等，为患者获得良好的预后奠定可靠保证。对NeerⅡ型锁骨远端骨折和TossyⅢ型的肩锁关节脱位采用钢丝、克氏针、螺钉等固定行内固定术，均须通过关节面进行骨折固定，损伤关节风险高，严重者可致创伤性关节炎，关节活动受到严重限制；且克氏针固定效果无法满足锁骨内固定生物力学等要求,牢固性比较差，折断、变形风险高，增加固定失败率。螺钉固定不利于保持肩锁关节微动性,亦增加内固定断裂和手术失败风险。

锁骨钩钢板是依据肩锁关节解剖及生物力学等特点而设计，其操作简便。通过锁骨远端的钉板将钢板固定，同时借助穿过肩峰的钩与之形成杠杆效应，从而在锁骨远端产生可靠而持久的压力，然后通过钢板螺钉的固定来维持术后各个方向的稳定性，固定效果可靠。加之术中在肩峰下放置钢板，不会损伤关节面[3-4]。同时固定后允许被固定的肩锁关节保留适度的活动度，符合其微动关节等特征[5]。术后患者痛苦小，利于患侧肩关节尽早开展功能等康复锻炼，有利于关节功能的良好恢复。

我们对40例锁骨远端骨折及肩锁关节脱位患者行锁骨钩钢板内固定术治疗，结果显示：术后并发症少、固定牢靠，肩关节功能恢复好，效果肯定。实施中应注意：(1)术中肩锁关节予以全方位暴露，确保锁骨钩钢板钩部置入位置准确。肩锁及喙锁韧带在钢板固定后及时予以修补，以有效降低拆除钩钢板后发生二次脱位风险。(2)术后早期韧带尚未愈合，瘢痕组织尚未形成，因此需在应用三角巾悬吊3周等保护措施的前提下进行活动，以免引起螺钉松动、脱出或钢板断裂[6]。

因本研究为回顾性分析，且样本量少，不能完全排除选择偏倚，今后应行前瞻性随机对照研究，以及生物力学研究，为临床选取术式提供更多参考资料。