基于循证和Delphi法构建“心脏康复阻力因素问卷”的研究

徐云云　徐晓春　谭文艳　王微

[摘要] 目的 構建“心脏康复阻力因素问卷”，为顺利开展心脏康复提供必要的评估工具。 方法 基于循证医学工具制定检索策略，检索国内外数据库获取原始文献，采用Johns Hopkins证据等级与质量评价工具评定文献质量等级，初拟“心脏康复阻力因素问卷”条目池，然后进行两轮德尔菲专家咨询，最终构建“心脏康复阻力因素问卷”。 结果 共21篇文献纳入研究，通过两轮专家咨询构建“心脏康复阻力因素问卷”，由患者、家庭、医务人员、社会与环境组成一级指标4项，二级指标13项，三级指标44项。两轮专家咨询的积极系数均为100%，专家的权威系数为0.85。两轮专家咨询后，各项指标重要性评分的变异系数为0.00～0.24，可操作性评分的变异系数为0.07～0.24，均小于0.25。 结论 基于循证和德尔菲法构建的“心脏康复阻力因素问卷”具有较好的实用性和科学性，可指导临床护理实践，为心脏康复的顺利开展提供参考。

[关键词] 循证医学;德尔菲咨询法;心脏康复;阻力因素

[中图分类号] R473.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）30-0028-05

Study on the construction of "Cardiac Rehabilitation Resistance Factors Questionnaire" based on evidence-based and Delphi method

XU Yunyun XU Xiaochun TAN Wenyan WANG Wei

Department of Cardiology， Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou 310007， China

[Abstract] Objective To construct a "Cardiac Rehabilitation Resistance Factors Questionnaire"， to provide necessary evaluation tools for the smooth development of cardiac rehabilitation. Methods A search strategy was developed based on evidence-based medicine tools， and original documents were retrieved from domestic and foreign databases. Johns Hopkins evidence grade and quality evaluation tools were used to assess the quality of the literature. The item pool of the "Cardiac Rehabilitation Resistance Factors Questionnaire" was initially drawn up， and then two rounds of Delphi expert consultation were conducted. The "Cardiac Rehabilitation Resistance Factors Questionnaire" was constructed finally. Results A total of 21 papers were included in the study. The "Cardiac Rehabilitation Resistance Factors Questionnaire" was constructed through two rounds of expert consultation. The questionnaire was composed of patients， families， medical staff， society and the environment， consisting of 4 primary indicators， 13 secondary indicators， and 44 tertiary indicators. The positive coefficient of the two rounds of expert consultation was 100%， and the experts authority coefficient was 0.85. After two rounds of expert consultation， the coefficient of variation of the importance score of each index was 0.00 to 0.24， and the coefficient of variation of the operability score was 0.07 to 0.24， both less than 0.25. Conclusion The "Cardiac Rehabilitation Resistance Factors Questionnaire" based on evidence-based and Delphi method has good practicality and scientificity， which can guide clinical nursing practice and provide reference for the smooth development of cardiac rehabilitation.

[Key words] Evidence-based medicine; Delphi counseling; Cardiac rehabilitation; Resistance factors

心脏康复是指应用有目的、有处方、多种协同的干预措施，包括康复评估、运动训练、指导饮食、规律服药、定期监测、接受健康教育以及心理、营养、职业和社会咨询，使患者健康行为发生改变，改善生命质量，回归正常社会生活的综合方案[1-2]。我国是心血管疾病高发的国家，根据《中国心血管疾病报告》指出，我国现有心血管疾病患者有2.9亿人，心血管疾病占居民疾病死亡构成的40%以上，是我国居民首位死因[3]。因此越来越多的文献指出心脏康复的重要性[4-5]。但目前患者对于心脏康复的参与率较低[6]，导致临床难以开展心脏康复工作。据报道，我国目前90%以上医院仍未开展心脏康复，且康复干预手段尚不规范[7]。在此背景下，本文基于循证和Delphi专家咨询法，构建“心脏康复阻力因素问卷”，旨在全面了解来自医院、患者、家庭和社会环境的阻力因素，为顺利开展心脏康复提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

基于循证医学制定检索策略进行文献检索，计算机检索Cochrane、PubMed、EBSCO、CBM、万方、知网、维普等国内外数据库，获取关于心脏康复及其影响因素相关的原始文献，检索时限为2014年1月～2019年12月，英文检索词：Cardiac rehabilitation;Heart rehabilitation;Resistance;Obstruction;Hindrance;中文检索词：心脏康复;影响因素;阻力因素;障碍因素。

1.2文献等级与质量评价

采用美国Johns Hopkins证据等级与质量评定方法进行文献质量和等级评价。由2名经过循证实践培训的研究者以互盲的形式分别对文献质量进行背靠背独立评价，研究者持不同意见时送交第三名专家评定。

等级评定分为Ⅰ～V级：包含随机分配方案、干预和控制小组的实验或者随机对照试验、Meta分析下的随机对照试验为Ⅰ级;包含干预方法的类实验研究为Ⅱ级;调查性研究、质性研究、定性研究、原始文献是三级的文献综述等非实验性研究为Ⅲ级;临床实践指南、专家小组意见、专家共识、系统评价为Ⅳ级;专家意见、文献综述、经验分享、案例报道、操作规范为Ⅴ级[8]。

质量评价分为A、B、C三级：样本大小足以进行研究设计、足够的控制、明确的结论、基于全面的文献检索形成一致意见为A级;合理一致的结果、样本大小足以进行研究设计、较明确的结论、较全面的文献综述为B级;证据很少、结果不一致、样本量不足、无法得出结论的文献为C级[8]。

根据文献质量评定结果，对纳入的高质量文献由专人阅读，整理证据，为初拟条目池提供资料[8]。

1.3 构建心脏康复阻力因素条目池

运用现代医学模式作为构建条目池的主要理论框架，在获取有效文献（图1）的基础上，从“生物-心理-社会”角度构建条目池，形成以患者、家庭、医务人员和社会环境4个维度为一级指标的两轮咨询问卷，其中第一轮咨询问卷共24个指标，第二轮咨询问卷共61个指标。

1.4 德尔菲专家咨询

1.4.1 成立专家小组 咨询专家纳入标准：心血管病科护士长或专科护士、医院及社区的心血管病科医生（临床工作10年以上）、护理教育工作者，职称要求为副主任护师以上、副主任医师以上、副教授以上，愿意参加本研究者。遵照此标准，共选取18名专家进行咨询。

根据研究目的、对象及德尔菲法的特点，选取国内13家三级甲等医院和2家高等院校护理学院的18名咨询专家。专家年龄38～64岁，平均（49.5±8.0）岁;工作年限10～47年，平均（28.8±10.5）年;学历：硕士9人，本科9人;职称：主任医师2人，主任护师7人，副主任护师7人，教授2人。采用电子邮件的方式进行两轮德尔菲法咨询。

1.4.2 第一轮专家咨询  第一轮函询内容包括：①问卷说明：主要陈述构建心脏康复阻力因素问卷研究背景、研究目的与问卷填写说明;②问卷内容：包括指标内容、指标重要性和可操作性评分，下设一级指标和二级指标。函询问卷通过电子邮件和微信发送，条目评分依照Likert 5级评分法，分为很重要、重要、一般重要、不重要、很不重要5个等级，依次赋值5～1分[8]。專家对每项指标的重要性和可操作性进行赋分，并在修改/删除栏提出建议，填写是否修改或删除，并说明理由，如有新增指标则填写在新增栏，并给新增指标赋值。③专家基本信息表包括职称、学历、工作年限、对指标的判断依据，对内容的熟悉度等。

1.4.3 第二轮专家咨询  第一轮函询收回后，遵循条目重要性赋值、可操作性赋值均数>3.5、变异系数<0.25的筛选原则，并结合专家意见，对相应指标进行筛选与修正，编制第二轮咨询问卷。第二轮咨询结束后，再次进行统计学分析，最终确立“心脏康复阻力因素问卷”条目和内容。

1.5 统计学方法

本研究采用Excel进行数据录入和整理，应用SPSS25.0统计学软件进行分析。①各指标得分情况采用描述性统计分析，以（x±s）表示;②专家积极性通过问卷的有效回收率表示;③专家的权威程度（Cr）=[专家的判断依据（Ca）+专家熟悉程度（Cs）]/2;④专家意见的集中程度采用变异系数（CV）表示，CV=标准差/均数;⑤专家意见的协调程度采用协调系数（Kendell W）表示。

2结果

2.1文献检索和质量评定

本研究经过数据库初步检索到相关文献，共2535篇。通过Endnote软件去重、标题摘要过滤、全文过滤，最后共纳入高度相关文献共21篇。文献质量等级为ⅢA 12篇、ⅣA 3篇、VA 6篇。检索及筛选路径见图1。

2.2专家积极系数及权威系数

本研究两轮咨询均发放问卷18份，收回18份，有效18份。两轮函询有效回收率（专家积极系数）均为100%。本研究二轮函询的专家相同，Cr=（0.9+0.8）/2=0.85，权威程度较高，结果可信。

2.3专家意见协调程度

本研究两轮函询专家意见的协调系数（Kendell W值）为0.209～0.406（P<0.05）。见表1。

2.4 “心脏康复阻力因素问卷”内容

经过两轮函询，最终确立了“心脏康复阻力因素问卷”的一级指标4项，二级指标13项，三級指标44项。见表2。

3 讨论

3.1 构建“心脏康复阻力因素问卷”的意义

心脏康复项目包括运动训练和减少可改变的心血管危险因素，如高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟及改善药物和非药物治疗的依从性，从而控制心脏疾病的症状，减少再梗死、住院率和死亡率，改善健康相关的生活质量以及患者的社会心理状态[9]。循证医学数据[10]表明，心脏康复能够纠正心血管病危险因素、降低心血管病死亡率以及改善心血管病患者的生活质量，且具有较好的成本效益。近年来，一些欧美发达国家，如德国、加拿大、法国等均已构建较为完善并符合当地文化国情的心脏康复方案，效果显著[11-12]。

但我国的现况不容乐观，心脏康复在中国已非常迫切[13]。回顾我国近20年的心脏康复历程，尽管康复治疗和康复护理对患者有益的观点已达成共识，但临床开展心脏康复却仍然迟缓，究其原因，是影响心脏康复的阻力因素错综复杂，不但包括患者和医院的因素，而且还包括了家庭和社会等因素。

因此，本研究采用循证和Delphi专家咨询法，研制“心脏康复阻力因素问卷”。该问卷由患者、家庭、医务人员、社会与环境4个维度构成，并针对每个维度进行指标细化，分列二级和三级指标，深入挖掘各个层面影响心脏康复的阻力因素。该问卷的应用能特异性地发现不同患者的阻力因素，为临床发现问题、解决问题、实施精准化的心脏康复护理提供依据。

3.2 本研究的科学性

本研究初期运用循证医学方法，制定规范的文献检索策略，全面阅读并筛选与本研究密切相关的高质量文献，拟定“心脏康复阻力因素问卷”的条目池，形成第一轮函询表。然后通过两轮专家咨询，对各项指标的可操作性、重要性进行评分，不断修正和增减条目内容，最终确定“心脏康复阻力因素问卷”各项指标内容。

本研究函询专家数量符合Delphi法技术专家15～50名的要求[14]。两轮咨询专家权威系数（Cr）均为0.85，高于0.70[15]。参与咨询的18位专家，均为心脏康复相关的资深医疗、护理、教育工作者，专业代表性较好，有较高的学术水平、广博的知识经验，能保证研究结果的可靠性和科学性。两轮函询的有效问卷回收率均为100%，专家积极系数达100%，表明专家对本研究的高度重视，积极配合，问卷填写过程认真仔细。

经过2轮专家函询后，各项指标重要性评分、可操作性评分变异系数（CV）均小于0.25，肯德尔协调系数（KendellW）为0.209～0.406（P<0.05），专家一致性较好，各评价指标评分接近[16]。

综上所述，本研究通过Delphi专家咨询法，专家意见趋于一致后确立的“心脏康复阻力因素问卷”具有较好的科学性和权威性，对临床护理实践有较好的指导意义。

3.3 “心脏康复阻力因素问卷”指标的确定

3.3.1 指标分级的咨询与确立  据文献学习形成的初始“心脏康复阻力因素问卷”条目池分为两个等级，共24个指标，第1轮专家咨询时，有3位专家（16.67%）提出指标内容的表述不够具体明确，建议增加三级指标。因此研究者对指标进行逐条细化，形成第2轮咨询问卷含三个等级，共61项指标。第2轮函询时，专家意见集中程度和协调程度均较好，意见趋于一致。

3.3.2 一级指标的咨询和确立  第1轮问卷一级指标为患者、医务人员、家庭、健康服务提供者、社会与环[11] Yasuhiro H，Yasuko T.Development and practical test of quality indicators for palliative care in patients with chronic heart failure[J].Circulation Journal：Official journal of the Japanese Circulation Society，2020，84（4）：584-591.

[12] Lisa L，Sarah JG.Management of heart failure in patients nearing the end of life-there is so much more to do[J].Cardiac Failure Review，2015，1（1）：31-34.

[13] 王俊红，杨巧芳，张振香.急性心肌梗死患者心脏康复依从性影响因素与干预措施的研究进展[J].护理学杂志，2017，32（23）：103-105.

[14] Feng J，Tingfang L，Huixuan Z，et al.Developing medical record-based，healthcare quality indicators for psychiatric hospitals in China：A modified delphi-analytic hierarchy process study[J].International Journal for Quality in Health Care：Journal of the International Society for Quality in Health Care，2019，31（10）：733-740.

[15] Jane S，Lucas L.A quality-of-life measure for adults with primary ciliary dyskinesia：QOL-PCD[J].The European Respiratory Journal，2015，46（2）：375-383.

[16] 李丹，施雁，程琳，等.基于德爾菲法构建PCI术后随访指标体系研究[J].护理研究，2019，33（19）：3325-3327.

[17] 赵孟利，黄惠桥，陶品月，等.冠心病患者康复运动知信行问卷的编制及信效度检测[J].护理学杂志，2020，35（7）：87-88，109.

[18] 祝海香，叶志弘，金金花，等.急性心肌梗死患者心脏康复知识与态度的调查研究[J].中华护理杂志，2020，55（1）：78-83.

[19] 祝海香，叶志弘，陈启荣.急性心肌梗死患者参与心脏康复阻力因素及干预策略研究进展[J].护理与康复，2019， 18（9）：34-38.

[20] Carrie J，Scotto D，Waechter J，et al.Factors affecting program completion in phase Ⅱ cardiac rehabilitation[J].Can J Cardiovasc Nurs，2011，21（2）：15-20.

[21] Abbas S，Ali A，M N，et al.Factors predicting discontinuation of a hospital-based cardiac rehabilitation program-me[J].Kardiologia Polska，2009，67（2）：140-148.

[22] Lili Z，Maria S，Ileana L，et al.Predictors of cardiac rehabilitation initiation and adherence in a multiracial urban population[J].Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention，2017，37（1）：30-38.

（收稿日期：2020-06-16）