术后谵妄诊断评估工具的研究进展

张真真，尹毅青

（1.北京大学中日友好临床医学院，北京 100029，2.中日友好医院 手术麻醉科，北京 100029）

谵妄是一种以急性起病和注意力障碍反复波动为特征的意识障碍，伴有认知水平的改变或感知障碍，导致患者接收、处理、存储和回忆信息能力受损。术后谵妄（postoperative delirium，POD）会增加患者机械通气时间，增加院内感染的发生率，延长重症监护时间以及增加医疗负担，并可能导致术后认知功能障碍以及增加患者死亡率。本综述旨在阐释术后谵妄的常用诊断方法，以便在临床工作中能及时识别和进行临床干预。

1 谵妄

1.1 定义与流行病学

谵妄是一种急性或亚急性、 波动性神经精神综合征，其特征是存在意识水平异常，以及伴有认知障碍的注意力障碍；还包括思维、行为、情绪和知觉等方面的症状，如幻觉、妄想、情绪不稳定、思维紊乱、运动性迟滞或激越[1]。POD 是老年患者手术后最常见的并发症，发生率为5.0%～50%[2]。对于ICU 患者，谵妄发生率从11%～90%不等，一般持续1～5d[3]。心脏外科手术POD 发生率为11%～46%，非心脏外科手术其总体发生率为13%～50%[4]。

1.2 分型

①活动亢进型：患者表现为不安、多动、大声喊叫、感到恐惧和易怒。②活动抑制型：表现为低水平的活动、言语和警觉性；冷漠、退缩和嗜睡。③混合型谵妄：表现为上述2 种谵妄类型交替出现，反复波动[5]。

2 谵妄评估

2.1 评估内容

谵妄评估实际上是总体意识状态评估的一部分。意识由两部分决定——意识水平和意识内容，评估意识状态从以上2 方面进行。

2.2 评估方法

2.2.1 CAM 及CAM-ICU

意识模糊评估法 （confusion assessment method，CAM）是Sharon Inouye 博士于1990年专门为非精神科医生开发的临床谵妄评估工具，而CAM-ICU 则是将CAM 应用于ICU 患者（如基本不能说话的危重症患者，不管是否使用呼吸机）[6]。CAM 评估谵妄主要基于其4 个诊断特征是否存在：①急性发病和病情波动性变化；②注意力不集中；③思维混乱；④意识水平改变。特征1 加2 和特征3 或4 阳性则CAM 阳性，谵妄诊断成立。使用CAM-ICU 进行谵妄诊断时，特征1 使用Richmond 躁动-镇静等级（RASS）[7]进行评估。如果镇静分级有波动或有急性变化的证据，则认为该特征存在；特征2 使用注意力筛选检查（ASE）进行评估，包括察觉到字母A 的任务和图片识别；特征3 的评估基于患者正确回答2 个是或否问题和遵循基本命令的能力； 特征4 使用RASS 进行评估，0 以外的值被视为异常。在确定每个CAM 特征的存在或不存在之后，使用CAM 诊断法来确定是否存在谵妄[8]。

在Inouye 等人的研究中，CAM 用于诊断谵妄的灵敏度和特异度均＞95%。CAM 量表的优点在于其项目简洁明了，整个过程在5min 内可以完成，且在急诊、术后和混合住院环境中表现良好[9]，是目前各综合医院使用最广泛的谵妄筛查工具；而其局限性则在于很难将谵妄与其他的精神疾病以及抑郁症、痴呆症相区别，而且仅单独运用CAM量表，无法评估谵妄的严重程度。

在大多数研究中，CAM-ICU 的报告灵敏度在47%～100%，特异度在81%～100%[10]。就可行性而言，ICU 工作人员可以在短时间（＜30min）的CAM-ICU 标准化培训中很好掌握这一评估方法，评估用时较短。大多数ICU 护士表明CAM-ICU 在日常工作中用于评估谵妄实用性较高。CAMICU 的劣势则在于轻度谵妄患者对CAM-ICU 的敏感性较差[11]。

2.2.2 ICDSC

ICU 谵妄筛查表 （intensive care delirium screening checklist，ICDSC） 是由Bergeron 等研究设计的，是结合DSM-4 和谵妄临床特征，为方便ICU 护士使用而开发的评估工具[12]。包括8 个评估项目：①意识变化水平；②注意力不集中；③定向力障碍；④幻觉-幻想性精神病状态；⑤精神运动型激越或者阻滞；⑥不恰当的言语和情绪；⑦睡眠-觉醒周期失调；⑧症状波动。根据存在与否得1 分或者0 分，计算总计分数（0～8 分），总分≥4 分提示存在谵妄。

研究[13]表明，ICDSC 可作为诊断危重患者谵妄的筛查工具，其诊断谵妄敏诊断灵敏度为81.0%，特异度为87.7%。ICDSC 通过其非二分法的特点，可以诊断亚临床谵妄，可以识别具有潜在治疗效益的患者，这具有积极的预后意义。缺点是ICDSC 的假阳性率较高，评估过程中主观性较强，耗时长，因其中有对患者言语能力的评估，故对气管插管或机械通气患者具有一定的局限性。

2.2.3 DRS.R-98

谵妄评定量表98 修订版 （delirium rating scale-revised-98，DRS.R-98）是Trzepacz 等1998年在DRS 量表的基础上修订的版本，有16 个条目，其中13 个严重程度条目和3 个诊断性条目[14]。严重程度条目包括：（1）睡眠觉醒周期乱；（2）感知障碍（幻觉）；（3）妄想；（4）情绪不稳定；（5）言语功能异常；（6）思维过程异常；（7）精神运动性激越；（8）精神运动性迟滞；（9）定向障碍；（10）注意力障碍；（11）短时记忆缺陷；（12）长时记忆缺陷；（13）视觉空间能力受损。诊断性条目包括：①症状的发生时间；②症状严重程度的波动性；③躯体疾病。严重程度条目以及诊断性条目第①项根据患者测试情况得0～3 分，诊断性条目第②③项根据患者测试情况得0～2 分。

DRS.R-98 量表适用于精神科培训过的临床医师，重复性较好。该表计算所得分数，选定不同的界值时，灵敏度为91%～100%，特异度为85%～100%[14]。DRS.R-98 量表优势在于能从不同角度和不同严重程度对患者进行评估，评估内容详尽；同时还能与其他精神障碍例如抑郁、痴呆、精神分裂症等疾病相鉴别。它的局限性在于若患者有语言沟通困难，当评估信息来源于不同家属或护工时评定结果也会不同。

2.2.4 CTD

谵妄认知功能测试量表 （cognitive test for kelirium，CTD ）是Hart 等在1996年设计的，其测试条目包括定向力、注意力持续时间、记忆力、推理及警觉性[15]。从注意（视觉记忆广度：0～14 分）和短时记忆力（图片再认：0-10 分）方面评估，总分＜11 分提示存在谵妄。

CTD 量表适用于不能用语言交流的患者，其测试各项均通过指点、点头或抬手示意完成。在Hart 等人的研究中其灵敏度为100%，特异度为95%。CTD 量表的优势在于适合重复评估，有许多非语言和抽象问题，能够可靠地将谵妄与包括痴呆、精神分裂症和抑郁症在内的其他神经精神疾病区分开来[15]。其局限性则在于肢体活动受限的患者可能难以完成测试。

2.2.5 4AT

4AT（The4‘A’s Test）[16]包括4 个项目：①觉醒度；②简单智力测验；③注意力（对过去几个月的回溯测试）；④病情呈急性变化或波动[17，18]。4AT 的得分范围是0～12，得分＞3 分表示可能是谵妄。①和④项如果是阴性结果，则各得0分，如果是阳性结果，则得4 分。简单智力测验中患者若出现一个错误得1 分，出现2 个或更多错误又或者患者无法配合检测则得2 分。注意力测试中如果患者不能倒述7个月，则得1 分，如果不能配合测试，则得2 分。因此，在2 项认知测试（②+③）中表现不佳或无法测试的患者，在②+③项中得4 分，从而需要进一步的谵妄评估。

Shenkin 等[16]人对785例患者进行谵妄评估的研究发现，4AT 评估谵妄的敏感度为76%，特异度为94%。ROC曲线下面积高达0.90。在临床实践中使用4AT 作为谵妄评估工具，具有可接受的总体诊断准确性。4AT 的优势在于该量表简短（＜2min），管理简单，无需培训；可以在视力和听力受损的人身上进行；不需要身体的反应，适合有烦躁或嗜睡的人[19]，因此没有患者被归类为“无法评估”，这有助于临床实践的实施以及提高谵妄诊断的效率。

2.2.6 脑脊液相关指标测量

近几年对谵妄的研究开始涉及脑脊液中相关指标的测量，有研究表明，脑脊液中IL-8 水平与谵妄发作有关。该研究还发现术前痴呆状态和抑郁状态似乎都影响了IL-8 和谵妄之间的联系，提示IL-8 水平和谵妄之间的联系依赖于潜在的病理学[20]。Pan 等的研究表明，脑脊液中亚精胺、腐胺及其代谢物前体谷氨酰胺的水平可能是术后谵妄风险的有用标志，特别是与Aβ42 结合时[21]。Cunningham等[22]的研究发现，脑脊液Aβ42 浓度是老年人选择性关节置换术后谵妄的最强独立预测因子，且这些老年人没有痴呆的先兆诊断。

将代谢组学方法应用于谵妄评估可以帮助确定术后谵妄的易患风险，有助于谵妄的早期预测及识别。脑脊液相关检测的劣势则在于耗时长，耗价高，过程复杂，可行性低，且目前仅用于评估谵妄的危险因素，尚不能作为诊断谵妄的证据。

2.2.7 EEG

神经元能够进行自发而有规律的电活动，电活动可以被脑电图 （electro-encephalogram，EEG） 记录下来进行分析，以波幅、频率和相位进行描述。缓慢的脑电图活动（δ和θ）的增加和枕叶α 节律的减弱是谵妄的特征[23]。

EEG 在谵妄的诊断和监测中的应用已得到充分证实，其最大优势在于客观性[24]。此外，定量EEG（qEEG）评估可以检测出与疾病和药物相关的脑电图不同频段的功率变化。在比较单纯谵妄者、单纯痴呆者和同时伴有谵妄和痴呆者的脑电图时，脑电图持续存在显著的差异。多数情况下（90%～95%），通过评估θ 活跃度和δ 频带的相对功率以及脑速率图可以准确区分谵妄和痴呆。尽管EEG 对谵妄的诊断有明显的价值，但由于其大小、成本以及导联放置和解释所需的专业知识，它不适合于筛查，与现有的床边筛查工具一样，常规EEG 不能评估谵妄的波动过程[24]。

脑电双频指数（bispectral index，BIS）监护仪是一种客观、定量评估成年人镇静水平的方法。BIS 是一种基于脑电活动的数值尺度，其值是一个无量纲、经经验校准的数字，范围从100 表示清醒、 警戒状态到0 表示等电脑电图（EEG）模式[25]。相比于单纯的EEG 监测，BIS 监测最大的优势在于其使用的简便性。我们前期的研究发现术前BIS＜85，是导致POD 的独立危险因素； 谵妄患者术前和术后BIS 都低于未谵妄患者；BIS 对谵妄预测具有高特异度、低灵敏度的特点。因此，BIS 或许能够成为围术期预测谵妄发生的重要监测手段之一。

3 总结

CAM 及CAM-ICU、ICDSC、DRS-98、CTD、4AT、 脑脊液相关指标检测以及脑电图监测在谵妄的筛查和诊断中各有优势，均有各自的适用对象。当前大多数工具都基于观察、简单测试或2 种方法的组合。而EEG 监测作为一种廉价、低风险的技术，通过提供客观的方法来评估潜在的中枢神经系统结构和功能的改变，其进一步发展将为POD的早期检测、干预和评估提供指标。BIS 监测作为EEG 监测的一种，得益于其简便性，有望成为围术期预测谵妄发生的重要监测手段。