从肝脾不调探讨四逆散加减治疗泄泻经验

成玉峰

(天水四零七医院，甘肃 天水 741000)

泄泻临床主要表现为便次增多，便质稀溏，甚至泄如水样，多见于西医学的慢性胃炎、溃疡性结肠炎、腹泻型肠易激综合征等疾病[1-2]，病因病机复杂。笔者临证时发现当今人们生活压力大，凡门诊求医问药之人情志不畅者十之七八，情志不遂，肝木疏泄失职，横逆中焦克犯脾土，发为此病。临床以四逆散为基础方随症加减治疗该病，常获得满意疗效。现基于肝脾不调理论探讨四逆散方治疗泄泻的经验，以期为泄泻的治疗提供新的借鉴。

1 基于肝脾不调理论探讨泄泻的发病机制

中医学认为泄泻病在中焦脾胃，诚如《景岳全书》曰:“泄泻之本，无不由于脾胃。”然脾胃之生理功能与肝之疏泄功能密切相关。肝与脾(胃)同居中焦，生理情况下，肝气主疏泄，畅达周身气机，而脾胃为人体气机之枢纽，其功用正常皆赖于肝气的条达疏畅，正如《素问·宝命全形论篇》所言“土得木而达”。唐容川言：“木之性主于疏泄，食气入胃全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”同样阐释了肝木疏泄则脾土自安，既可助脾之运化，以升清阳、上输水谷精微归于肺，又可助胃之受纳腐熟，使浊气下降以通肠腑。此外，肝脏功能正常亦需脾胃之濡养，诚如《医方集解》曰：“五脏皆禀气于脾胃。”肝亦如此，肝木得到脾土的荣养则疏泄有节，肝体得养而藏阴血，肝用得使而畅达周身气机。两者相互作用，共同维持着人体正常的生理功能。

病理情况下，肝脾亦相互影响，如《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾。”《类证医裁》[3]亦曰：“诸病多自肝来，以其犯中焦之脾，刚性难训。”肝气疏泄不及，则郁于中焦，横逆克犯脾胃，导致“肝脾不调”“肝胃不和”等。肝主疏泄，以气为用，起病之初多由生气、抑郁等导致情志失于调和，终致肝气逆乱，疏泄失职。肝气失于疏泄，则脾脏亦气机不畅，升降失司，清无以升，在下发为泄泻。《素问·气交变大论篇》曰：“岁木太过, 风气流行,脾土受邪。民病飨泄食减体重,烦冤、肠鸣、腹支满,上应岁星。”详细论述了肝气失于疏泄，郁结于中，则横逆克犯脾土，脾脏受累，纳运失常，升降失司，发为泄泻。《临证指南医案》云：“肝病必犯土，是侮其所胜也，克脾则腹胀，便或溏或不爽。”同样从五行角度阐述了肝病伤及脾脏而引发泄泻之病机。

综上所述，笔者认为：在泄泻的治疗过程中，对于证属肝脾不调型的患者，重在疏泄肝木以安脾胃。《外经微言》[4]云：“肝木自郁，郁甚而克主愈力，脾胃受伤，气难转输……郁解而肝气自平，何至克土。土无木克，则脾胃之气自易升腾。”说明肝木克乘脾土，土不得木之疏泄而为病。故治宜畅达肝气，肝木得疏则脾胃自复，泄泻自止。

2 四逆散方义解析

四逆散出自《伤寒论》，原文曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泻利下重者，四逆散主之。”文中描述其症状或咳，或逆，或腹中痛，或泄利下重，此皆乃少阴寒象。然笔者细查其方药，却以柴胡为君，芍药、枳实为臣，再加甘草佐之，全方未见温补中焦之药。舒驰远云：“腹痛作泻，四肢厥冷，少阴虚寒证也。虚寒夹饮上逆而咳，凌心而悸，中气下陷则泻利下重，此又太阴证也。小便不利者，里阳虚，不足以化其气，法当用黄芪、白术、茯苓、干姜、半夏、砂仁、附子、肉桂以补中逐饮，驱阴止泻，而病自愈。”[5]那么为何用四逆散？舒驰远言：“不通之至也。”该方君以柴胡，重在疏肝解郁，条畅周身之气机；臣以枳实行气导滞，与柴胡相伍，两者升降相因，运转机体不利之枢机；再加芍药柔肝疏肝，顺其“体阴用阳”之性；甘草为佐药，缓急和中，调和诸药，与芍药配伍柔缓相济，可达疏肝理脾之效。简单4味却一应俱全，君臣互助，效专力雄，肝疏泄有节，土得于木而达，中焦恢复，纳运相合，升降相因，则气血调畅，清阳得伸，泻利自除。

3 病案举例

患者，女，49岁，2018年7月6日初诊。主诉：腹泻1年余。患者1年前因生气引发腹泻，期间曾多次就医，给予中西医药物治疗(具体不详)效果均不明显，至今体质量下降约7.5 kg。现症：大便如水样、每日3～4次，紧张或情绪不畅时加重，胁肋灼热、胀满不适，嗳气频，善太息，郁郁寡欢，纳呆不欲食，肠鸣腹胀，得矢气则舒，舌淡胖，苔微黄、水滑且中部薄、略腻，脉弦细。大便常规检查未见异常，肿瘤标志物呈阴性。B超检查提示：乳腺小叶增生、胆囊炎、肝囊肿，脾胰未见异常。西医诊断：腹泻型肠易激综合征。中医诊断：泄泻，证属肝木乘脾。治宜疏肝解郁，健脾运湿。方予四逆散加减，处方：醋南柴胡15 g，白芍15 g，枳实15 g，炙甘草6 g，黄芩6 g，党参片10 g，炒白术12 g，焦三仙各10 g，生姜3片，大枣3枚。7剂。1剂/d，水煎服。同时嘱患者忌食辛辣生冷等食物，调畅情志。7月14日二诊：胁肋灼热、胀满感大减，反酸减轻，大便次数减少，但大便仍不成形、溏薄如水，腹胀有所缓解，得矢气则舒，傍晚肠鸣腹痛频作，泻后缓解，舌脉同前。仍以疏肝健脾为治疗大法，上方加陈皮10 g、防风10 g，继服7剂。7月20日三诊：肠鸣腹痛大减，大便向愈，大便黏腻但趋于成形、每日晨起1次，纳食明显好转，腹胀矢气仍在，舌质淡胖、水滑，苔白腻，脉同前。效不更方，守方去黄芩，继服7剂。7月28日四诊：诸症减轻，大便成形、每日晨起1次，腹胀、矢气仍频，舌淡胖、有齿痕，苔水滑，脉弦。疾病向愈，方证对应，故守方加大腹皮10 g、木瓜10 g，去焦三仙，再服7剂。8月6日五诊：症状基本消失，精神状态佳，大便成形、偶溏，纳眠可，食不慎则偶感腹胀，舌淡胖、有齿痕，脉沉细。嘱患者继续服用香砂六君丸以巩固疗效。

按 本案患者症状以泄泻为主，兼有气郁之征、脾虚之征及诸多热象症状等，故临床辩证其为肝木乘脾，木郁日久化热，脾伤日久生湿。就其病因而言，首当责于情志不遂、肝气不疏、横逆中焦、损伤脾胃，诚如《景岳全书》云:“凡遇怒气便作泄泻者,必先怒时挟食,致伤脾胃,故但有所犯,即随触而发,此脾胃二脏之病也。盖以肝木克土,脾气受伤而然。”肝气疏泄失职，进而影响脾胃气机升降枢纽之功用，中焦受累而百病生，故见泄泻、肠鸣、腹胀等；肝郁不得疏泄，日久郁而化热，故见胁肋灼热胀满不适、苔微黄等。笔者以“泄木安土”为治疗大法，初诊以四逆散为基础方进行加减。方中醋柴胡入肝胆经，疏泄肝郁，调达气机；白芍阴敛，养肝柔肝，与柴胡合用柔肝养血，畅达气机，复肝脏“体阴而用阳”之生理特性，使柴胡升散而无有耗伤阴血之弊；枳实辛散苦泻，通畅气机，泄热破结，与白芍配伍可理气和血；甘草调和诸药，健脾和中；因肝郁日久、脾胃损伤，故加党参、白术益气健脾，以复中焦；肝郁日久而化热，故加黄芩，清肝泻热。诸药合用，共奏疏肝解郁、健脾化湿之效。二诊时患者诸症皆有所缓解，但见肠鸣痛泻，故加防风、陈皮，其辛可散肝利气，香可舒脾胜湿，以除痛泻之症。三诊时疗效明显，方已对症，热象已除，故守方去黄芩。四诊时患者诸症减轻，但仍腹胀、矢气频，故加大腹皮、木瓜以增强通行肠腑气机之功用。五诊时患者诸症向愈，精神状态佳，但脾虚之症仍在，故嘱其服用香砂六君丸缓图之，以巩固疗效。

4 小 结

笔者基于肝脾不调理论，采用四逆散加减治疗泄泻，颇获良效。中医学认为：生理情况下，肝木可以疏土，土疏进而荣养肝木；病理情况下，肝木郁结于中，疏泄不及，故脾土壅塞，气机升降失司，清气不升，而成泄泻。《黄帝内经》云：“清气在下，则生飧泄。”四逆散作为疏肝解郁之基础方，重在疏肝，肝复则土自安。笔者列举典型案例并剖析其古方今用之辨证思路，以飨同道。