《伤寒论》第243条之探析

肖燕 张国骏

《伤寒论》第243条曰：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”对于“食谷欲呕”，一般理解为胃中虚寒，用吴茱萸汤温胃补虚、和中降逆是正确的治疗方法。然而对于“属阳明”“吴茱萸汤”“得汤反剧者”“属上焦”的理解，历代医家对此各抒己见，莫衷一是，故笔者对其梳理并解析一二。

1 “属阳明也”“吴茱萸汤”之探析

1.1 “属阳明也”确为阳明病

冯世纶在《经方医学:六经八纲读懂伤寒论》提出“‘属阳明也’是后人加入或错简”[1]，根据阳明病的提纲证“阳明之为病，胃家实是也”，认为吴茱萸汤是治疗胃家虚寒，也就是太阴病，与阳明病无关。笔者认为此观点欠妥，理由如下：其一，根据《伤寒论》第179条“正阳阳明者，胃家实是也”可知第180条提纲证所说的阳明病是原发性阳明病，也就是正阳阳明，而三阳病中起病时没有呕逆之症，经过一段时间后才发生呕逆的，最有可能是转属性阳明病。其二，新世纪(第二版)《伤寒论》教材指出，后世医家虽将此条文称之为阳明病的提纲，但就实际而言，“胃家实”是对阳明病热证、实证病机的概括，并不包括所有类型的阳明病。其三，《伤寒论》原文第191条“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也”和第226条“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕”中所涉及的阳明病，明确指出其病机是中焦脾胃虚寒，所以阳明病不仅仅只有实证、热证，也是存在虚寒证的。其四，笔者将原文282、283、277、248、279等结构相似、均带有“属”字的条文进行归纳，认为第243条的“属”字应理解为完全性归属诊断，即“现证纯属某经而与他经无涉的特点”[2]。综上，笔者认为此处的“属阳明也”实为属阳明病的意思，临床上明确疾病的诊断有助于后续的治疗，需要辨病与辨证相结合才能达到更好的效果。

1.2 “吴茱萸汤”之探析

宋版《伤寒论》中涉及到吴茱萸汤的原文共有三条，分布在阳明、少阴、厥阴篇中。除第243条外，《伤寒论》第309条曰：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”第378条曰：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。” 关于吴茱萸汤的组成：吴茱萸贵为君药，用量为一升；生姜虽为臣药，用量为六两；人参为佐药，用量为三两；大枣为使药，用量为十二枚。一般认为吴茱萸汤所在篇章不同，临床所治病症亦不同，但言其病机则一，应为：肝寒犯胃，浊阴上逆。除了理论的分析，邱赛红等[3]亦通过实验论证了吴茱萸汤温胃止呕的作用。吴茱萸和生姜两药相配，发挥辛温散寒的功效。根据吴茱萸汤的功效，再结合《伤寒论》原文309条分析，可知吴茱萸汤并不能治疗少阴病重寒症，却仍使用了吴茱萸汤。相似的用法，还可见于《伤寒论》第307条的桃花汤、第310条的猪肤汤，均不能治疗少阴病，却仍使用此方治疗。按照《伤寒论》原文的顺序，分布在309条前后。结合临床思考，笔者认为此处仲景先师主要强调的是治疗疾病“标本缓急”的思想，这是中医治病的大原则—“急则治标，缓则治本”。在《伤寒明理论》[4]中提及“药之所以能胜邪者，必待胃气施布药力……以逐其邪气”，若是患者服用任何汤药均会将其吐出，那么胃气如何施布药力？由此，当务之急便是能让患者将药服下，所以使用吴茱萸汤温胃降逆，止其呕吐。原则是固定的，但方法却是灵活的，除了服用治标之药外，亦可改变服用方法，少量频服等。学习《伤寒论》并不能仅仅局限于方证相对，也要结合临床去思考，达到“汝果欲学诗，功夫在诗外”的一种境界。

2 “得汤反剧者”之探析

2.1 鉴别诊断

有将此条文视为鉴别中寒欲呕与上焦热呕的一种方法，《医宗金鉴》载：“得汤反剧，非中焦阳明之胃寒，乃太阳之表热吴茱萸气味俱热，药病不合，故反剧也。”[5]《伤寒论选读》认同此观点，亦解析为：“食谷欲呕，病位有中焦、上焦之分，证有寒热之别。”[6]若是中焦虚寒的呕吐，则用吴茱萸汤治疗。若是服用吴茱萸汤后，呕吐没有缓解反而加剧，说明上焦有热，应用清降的方法进行治疗。此外，近代名医胡希恕将此条视为吴茱萸汤证和小柴胡汤证的鉴别法，在《经方医学:六经八纲读懂伤寒论》中指出“得汤反剧者，属上焦也，暗指呕而不欲食的小柴胡汤证”[1]。 然而笔者觉得此观点有待商榷，《伤寒论》中的“主之”“宜”“与”“可与”的语气程度不同，在涉及到用汤药鉴别的相关条文，基本用的是“与”及“可与”等语气不太强烈的词，比如原文第100条“先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之”，亦或原文第148条“可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解”等。以常理推之，对于完全肯定的治疗方式，才会用“主之”这种语气强烈的词。此外，小柴胡汤治疗疾病有“但见一证便是”的特点，临床上小柴胡汤的使用频率也较吴茱萸汤高，若是鉴别，为何不先与小柴胡汤，不差者，再与吴茱萸汤？故而笔者认为此条原文不适合理解为是介绍鉴别诊断的。

2.2 药已中病

《伤寒来苏集》指出“服汤反剧者，以痰饮在上焦为患，呕尽自愈”[7]，柯琴认为服汤反剧者是药已中病的好现象，笔者较为赞同此观点。《内经》曰：“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛。”吴茱萸、生姜之辛以温胃；人参、大枣之甘以缓脉。服吴茱萸汤后，因其辛燥之性，使寒涎从上而出，所以呕吐的症状加剧。无论是寒涎温散于内，还是涌吐于上，只要使邪有出路，疾病就可治愈，比如栀子豉汤治疗热绕胸膈的烦躁，就是使用吐法。

2.3 衍文

笔者查阅《古本康平伤寒论》[8]，“得汤反剧者，属上焦也”是属于注解范畴。亦查阅南朝秘本《伤寒论》[9]时，吴茱萸汤方仅见于少阴篇中。此外，在《经方实验录》[10]中记载了一则医案：若华女士突发头痛，干呕，服用吴茱萸汤后，头痛更甚，西医诊断为脑膜炎之类，最后用大承气汤下之愈。此亦属阳明病，但服汤药后病情加剧，病位并非在上焦，而在下焦。因而此句具有片面性，故而大胆推测此句亦可能非仲景所写，乃后人临床有感而加。

3 “上焦”之探析

对于此处所谓的“上焦”亦引发了歧异，如《伤寒解惑论》[11]中指出上焦应理解为胃上口，并引《难经》原文，指出上焦就是胃上口，中焦是胃中脘，下焦是胃下口。然而笔者觉得，此说有断章取义之嫌。首先，《难经》原文“上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主内而不出”应理解为上焦包括胃上口，并非特指胃上口。《灵枢·营卫生会》中亦指“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈布胸中……”仅是涉及胃上口。不仅如此，前文已阐述过，“服汤反剧者”不一定属上焦，故而对上焦的争议并不影响此结论。

4 结语

综上所述，原文243条应理解为：食谷欲呕，属于阳明病，为阳明虚寒，临床上用吴茱萸汤温胃补虚、和中降逆是正确的治疗方法，并非是用吴茱萸汤来鉴别诊断。若是服用吴茱萸汤后出现呕吐加重，可根据伴随症状综合判断，一般情况下应是邪有出路，疾病向愈的指征，即所谓的 “药不瞑眩，厥疾弗瘳”，不必手足无措；若是病情加剧，亦可能是疾病的治疗方式出现了偏差，需要及时纠正。