围产科产褥期防控产后抑郁的多中心临床研究

秦峰 李丽娟 蔡红霞 殷浩 李凤贤 孙佳宁 罗靖 王东燕 腾堃 朱金娜 王月华 陈承美 邓杰芳 张立新

产后抑郁（postpartum depression，PPD）指产妇在产后6周内发病，出现哭泣、忧愁、失落、不安等异常情绪，表现出易激惹、失眠、应付能力差等异常行为，伴有躯体疼痛和失眠及疲劳乏力等，严重者出现幻觉妄想，对婴儿的情感平淡，个别产妇会出现虐婴、杀婴和自杀行为，是女性生育期最具致残性的疾病[1-4]。产后抑郁的发病率是非孕产妇的3倍左右，这种差异在产后6个月左右逐渐减小并消失，但严重者会持续1～2年时间。我国约有7%～35%左右的产妇会罹患产后抑郁症，患病者不仅影响自身健康和正常工作生活，还影响到婚姻关系，给家庭和社会带来沉重的负担，还对后代产生不可逆转的重大影响，成为当今医疗健康领域一个重要的研究方向。在过去的几十年里，国内外大量研究关注了产后抑郁的预测因素，取得了重大进展，但至今仍然缺少可行性高、可操作性强、可复制和可推广的产后抑郁早期预防系统。全国孕产妇心身健康门诊总课题组（以下简称：课题组）致力于孕产妇心身健康门诊与孕产期心身障碍临床诊疗系统构建与应用研究，指导设立在全国各地医院设立的孕产妇心身健康门诊研究基地，应用课题组制定的孕产期心身障碍临床路径标准以及集医学、控制论、生物学、心理学、音乐治疗学、教育学、社会学、系统论等基于围产和产科多学科合作模式的生理调控、心理调节、音乐调理（physiological regulation, psychological adjustment, music conditioning, PPM）临床诊疗系统技术规范，对发生孕产期心身障碍的孕妇心身同治、共治，有效缓解或消除多梦、易醒、入睡困难、尿频、恶心、呕吐、胃胀、便秘、胸闷、心悸、口干及肌肉酸痛12项主述躯体功能障碍症状，同时对焦虑抑郁起到治疗作用，取得了预期的阶段性研究成果[5-10]。随着课题研究的深化发展，总课题组组织全国部分医院基于围产和产科设立的孕产妇心身健康门诊研究基地，开展在产褥期应用多学科合作诊疗系统早期预防产后抑郁的全国多中心临床研究。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年11月—12月产褥期产妇作为研究对象，其产后时间为19～22天，按照抽签方式，将参加研究的产妇随机分为研究组（n=14）和对照组（n=12），入组时分别记录一般临床资料。本研究得到各中心伦理委员会批准，并与受试者签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 纳入标准 （1）初产妇和经产妇；（2）正常阴道分娩；（3）生产时间37～42周；（4）产后19～22天；（5）ANS功能状态数据值＜0.60。

1.2.2 排除标准 （1）发生产房医疗不良事件以及产后大出血、子宫切除、新生儿畸形、新生儿死亡等不良事件者；（2）罹患精神类疾病或躯体疾病者；（3）本研究期内因为出现精神障碍或发生器质性疾病而转诊退出者；（4）本研究期内因为产妇及其家属的意愿而自动退出者。

1.2.3 研究人员 本研究的研究人员为总课题组的科研人员和各中心孕产妇心身健康门诊研究基地的医护人员，以及配合研究的产科相关医护人员。所有研究人员均经过总课题组统一培训后，按照研究方案及评价标准统一开展研究，并由总课题组汇总和分析研究数据等。

1.2.4 研究工具 本研究采用的研究工具包括心率变异性（heart rate variability，HRV）监测自主神经系统（autonomic nervous system，ANS）功能状态观察系统和孕产妇心身调理系统，爱丁堡产后抑郁量表（edinburgh postnatal depression scale，EPDS），孕产期心身障碍临床路径（2018版）[11]，以及基于围产和产科的多学科合作（physiological regulation，psychological adjustment，music conditioning，PPM）临床诊疗系统技术规范和各类诊疗工具及表单。

1.2.5 2组产妇防控治疗和干预措施 本研究对2组产妇采取的干预措施如下。（1）对研究组产妇在健康教育（指导产妇注意产褥期加强休息、注意营养、坚持母乳喂养等相关事项，多与丈夫进行情感交流、谈心，保持和朋友及家人融洽相处等）基础上，采用PPM进行干预，具体如下。研究组产妇入组后，接受一次健康教育，同时每隔3天开展1次门诊PPM治疗，每次45分钟，共计6次，在门诊治疗期间同步开展家庭调理辅助治疗30次，每次10～15 分钟，每天开展2次。同步开展心理调节家庭互动交流5次，每次15～30分钟，每周开展2次。门诊治疗和家庭辅助措施持续3周左右同步完成，在第6次门诊治疗结束后进行复查。（2）对对照组产妇仅进行一次健康教育，于3周后进行复查。

1.3 观察指标

2组产妇入组时，分别记录产妇一般临床资料，包括年龄、学历、职业、产妇类型等。2组产妇在入组时及治疗3周后，检查如下项目。

（1）治疗3周后，应用EPDS评估分值判断PPM干预对产后抑郁的预防效果。若3周后EPDS评估分值≤9分，则判断干预有效。

（2）心电仪3分钟监测数据反馈HRV分析报告及ANS数据值等。根据分析报告显示，若ANS功能状态的交感和副交感神经系统数据值＜0.60，则判断ANS功能状态为紊乱状态；ANS功能状态的交感和副交感神经系统数据值≥0.60，则判断为平衡状态。

1.4 统计学方法

按照非连续性变量样本量的计算公式计算满足本研究的样本量。应用SPSS 19.0统计学软件进行统计学处理。对产妇的年龄、学历、职业、产妇类型等计数资料构成比比较，采用Fisher精确检验。对于ANS功能状态数据值和EPDS评分值呈正态分布的计量资料，采用（±s）表示，2组比较采用成组t检验。所有统计学检验采用双侧检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组产妇一般临床资料构成比及干预前ANS功能状态比较

干预前，2组产妇的ANS功能状态数据值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。2组产妇年龄、学历、职业、产妇类型构成比比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。2组产妇一般临床资料构成比及干预前ANS功能状态数据值比较，见表1。

2.2 2组产妇干预后，ANS功能状态数据值及EPDS评分值比较

研究组产妇接受PPM干预后，ANS数据值较只进行健康教育的对照组产妇显著提高，且差异有统计学意义（P＜0.001）。研究组产妇接受PPM干预后，EPDS评分值较只进行健康教育的对照组产妇显著降低，且差异有统计学意义（P＜0.001）。研究组与对照组产妇接受不同方式干预后，ANS功能状态数据值及EPDS评分值比较，见表2。

3 讨论

产妇因独特的心理生理属性，产后抑郁的发生涉及到心理、生理和社会、特别是产科等诸多因素，病因比较复杂，发病机制与非产妇有很大区别，涉及到妊娠和分娩的相关知识。长久以来，传统预防模式由围产保健人员采取一对一说教或一致化课堂填鸭式教育，精神科医护人员只能被动等待产后抑郁症患者主动寻求治疗，防治效果不但事倍功半，个别产妇也因未能得到及时有效干预而发生极端惨痛事件。

与产妇达成医患共识并提高诊疗依从性，围产和产科医护人员具备先决条件。建立一套基于围产和产科门诊应用的多学科合作模式的产后抑郁预防系统，使围产和产科医护人员运用标准化技术，在产褥期内即可开展产后抑郁的早期防控，从而维护和促进产妇的心身健康，是亟待解决的医学课题。

本研究依托基于围产和产科设立的孕产妇心身健康门诊，依据总课题组研制的孕产期心身障碍临床路径，应用孕产期心身障碍临床诊疗工具和表单以及PPM技术规范，运用ANS观察仪器和心身调理仪器进行辅助，在产褥期按PPM标准疗程对产妇开展产后抑郁早期预防干预，将产后抑郁防控关口前移。

有研究指出，在产妇产后抑郁筛查中，建议EPDS评分9/10分作为筛查界限值[12]。本研究结果显示，研究组15例产妇干预后EPDS评估分值＞9分的为0例，9分高危因素1例，其余14例均为≤7分。表示经过PPM早期防控干预的研究组15例均未发生产后抑郁，只有1例接近临界值。对照组13例产妇干预后EPDS评估分值＞9分的为4例，8～9分高危因素4例，其余5例为≤7分。表示未经PPM早期防控干预的对照组有4例罹患产后抑郁症，有4例接近临界值。研究组产妇EPDS评分值（4.583 3±2.193 3）分，较对照组（8.083 3±4.231 0）分显著降低，且差异有统计学意义（t=-2.809，P=0.017）。有研究指出，心率变异性幅度显著性主要反映自主神经对窦房结的调节，是目前临床常用的监测自主神经功能状态的方式[13-14]，可以作为产后抑郁病情评估的辅助参考，且与产后抑郁病情严重程度息息相关，认为自主神经功能检查对于筛查和干预产后抑郁有一定的指导作用[15-16]。本研究结果显示，研究组产妇干预后的ANS功能状态数据值（0.559 2±0.179 2）较对照组（0.262 5±0.087 9）显著提高，且差异有统计学意义（t=6.588，P=0.000）。表示经过PPM早期防控干预的研究组ANS普遍为平衡状态，未经PPM早期防控干预的对照组ANS普遍为紊乱状态。

表 1 2组产妇一般临床资料构成比及干预前ANS功能状态比较

表 2 2组产妇干预后ANS功能状态数据值及EPDS评分值比较

综上所述，基于围产和产科设立的孕产妇心身健康门诊的医护人员，应用多学科合作PPM临床诊疗系统，从产后19～22天的3周左右开始，对产妇每隔3 d开展1次PPM治疗、45 min/次、共计6次的生理调控，作用于产妇的自主神经和内分泌等生理系统，并辅以适宜的心理护理，同时通过家庭心理调节鼓励方案，对产妇的心理和社会因素的心理问题进行调剂和疏导，经过约20天3周左右完成标准疗程，即有效降低产后抑郁的发生几率，在产后42天产褥期内，达到早期预防产后抑郁的目的。

防控产后抑郁，对于促进产妇心身健康和新生儿健康成长以及家庭和谐乃至和谐社会的构建意义深远。在产褥期早期防控产后抑郁是一项创新医疗研究，在此基础上，总课题组将增加全国多中心的地域范围和数量继续开展深化研究，以取得大样本数据研究成果。