PDCA循环法在儿科重症监护室多重耐药菌管理中的应用

邱丽心 叶丽娟 林硕超 陈梅 王传鹏 张世阳

儿科重症监护室（PICU）是医院收治急危重症患儿的病区，患儿本身免疫系统发育尚未完善，体内正常菌群尚未稳定，加之进入PICU患儿多有基础疾病重、抗生素使用多及呼吸机导尿管等器械使用比例高等特点，导致PICU内医院感染尤其多重耐药菌感染发病严重[1-3]。医院感染的发生，尤其是医院内多重耐药菌感染的发生将显著加重病情、增加患儿家庭经济负担、甚至产生不可逆转的不良愈后[4-6]。PDCA循环管理是一套广泛用于质量管理的标准化科学化循环体系[7]。目前已有多项研究表明，在医院内运用PDCA管理模式可有效提高医院感染管理质量，降低医院感染发病率[8-9]。为有效降低PICU内医院感染尤其是多重耐药菌院内感染的发生率，我院从2017年起运用PDCA循环法对PICU多重耐药菌患者进行管理，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院儿科重症监护室病房多重耐药菌管理实施PDCA前后的相关资料，2016年1月—12月为PDCA实施前，2017年1月—12月为PDCA实施后。（1）调查比较PDCA前后医务人员（对照组52人，PDCA组40人）多重耐药菌隔离措施相关知识知晓情况；（2）观察100名医务人员在PDCA前后手卫生的依从率和正确率；（3）调查医生对38例多重耐药菌感染病人接触隔离医嘱的开具情况及护士对33例多重耐药菌感染病人消毒隔离措施的执行情况；（4）PDCA前后各采集物体表面标本80份、手表面标本60份、空气25份进行微生物监测。

1.2 环境卫生学监测判断标准

卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤10 CFU/cm2为合格，空气平均菌落数≤4.0（30 min）、物体表面平均菌落数≤5.0 cfu/cm2为合格[10]。

1.3 菌株来源

多重耐药菌来源于PICU患者的临床送检标本，包括痰液、分泌物、全血、尿液、胸水等，剔除同一患者同一部位重复分离菌株，标本按照前国家卫计委《全国临床检验操作规程》进行接种和培养。

1.4 细菌鉴定和药敏试验

应用Vitek2 COMPACT自动化微生物分析系统进行细菌鉴定，自动仪器法测定耐甲氧西林金黄色葡萄球菌药敏，药敏试验结果判断以美国临床和实验室标准协会（CLSI）2017版标准为准。

1.5 方法

实施前医院感染管理部采用传统管理方法，每年组织一次院感相关内容培训，临床督导每月一次，临床科室采用自查、主动上报的管理模式。2017年1月，成立由院感部专职人员、科主任、护士长、院感监控护士及片区保洁督导共同组成的多重耐药菌监控管理小组，针对2017年以前PICU多重耐药菌管理现状进行讨论分析，制定相应细则，指定专人专项监控，针对不同人群制定相应的培训计划进行培训，同时进一步细化考核评价标准，每周督导，跟踪实施PDCA循环后科室对多重耐药菌管理状况，采取相应管理措施，达到质量的持续改进。

1.5.1 制定计划（P） （1）查找问题。①医务人员对多重耐药菌病人隔离措施落实相关知识知晓率欠缺；②观察中发现医务人员手卫生依从率及正确率低，与科室自报的率不符；③检出多重耐药菌后医生漏开或未及时开具隔离医嘱，导致隔离措施未及时落实；④环境卫生学监测合格率均偏低，多重耐药检出率偏高等。（2）完善考核标准：管理小组成员针对以上问题进行讨论，修改完善考核标准及工作流程。A制定理论问卷，结合现场考核督查，内容侧重消毒隔离措施相关知识；B制定床单位隔离措施落实情况督查表，增加每月督查频次；C改进手卫生执行情况观察方法，增加神秘客观察指标，抽查频次由每月1次改为每周1次；D制定隔离医嘱的开具率及及时率奖惩制度；E保洁公司定出奖惩制度，针对保洁员消毒措施落实不到位，环境卫生学监测不合格直接与保洁公司片区督导员质控挂钩。

1.5.2 执行阶段（D） （1）院感专职人员每周下科室进行现场考核和督导，针对多重耐药菌病人除注意物品专用外，医生侧重接触隔离医嘱开具的及时性，护士侧重消毒隔离措施的落实，保洁员侧重病房环境的清洁、消毒以及医疗垃圾的处理；（2）院感部每周下科室督查手卫生依从率及正确率，神秘客每月观察一次，科室院感监控小组成员每月不定时抽查；（3）院感部每周2次下科室督查医生是否开具“接触隔离”医嘱，消毒隔离措施落实情况，确保隔离措施有效落实；（4）每月院感部汇总多重耐药菌检出情况、手卫生及隔离措施执行情况，科室监控护士与院感部专职人员进行环境卫生学监测，院感部检查环境物表清洁合格情况。

1.5.3 检查阶段（C） 院感部专职人员检查科室对多重耐药菌相关知识培训考核、隔离措施落实督查、手卫生的执行、环境卫生学监测结果等方面落实情况，同时检查科室自查情况及是否做好分析改进并记录。现场提问医务人员多重耐药菌管理相关知识的掌握情况及查看保洁员的保洁流程等，针对督导考核中存在的问题提出持续整改建议，进行追踪复查，进入下一个循环，以保证科室对多重耐药菌防控管理措施落实到位。

1.5.4 处理阶段（A） 院感专职人员每月将医院感染实时监控系统收集到的相关数据与下科室检查资料进行汇总分析,对存在问题提出改进建议后仍落实不到位的直接与科室质控和绩效挂钩；将手卫生列入科室质控考评；保洁员床单元清洁消毒及环境卫生学检测事项列入保洁公司质控考评，同时以院感简讯的形式反馈到临床科室及院内OA网。院感部在检查过程中发现问题及时修订相关制度及措施 ，再循环督导整改 ，达到质量持续改进目的。

1.6 资料收集

收集2016年1月1日—2017年12月31日PICU医务人员对多重耐药菌隔离措施知识知晓率；医务人员手卫生依从率、正确率；接触隔离医嘱开具率与消毒隔离措施执行率；病房空气培养、物体表面和医务人员手表面微生物监测合格率；多重耐药菌检出率等方面的资料。

1.7 统计学方法

采用Excel软件录入数据， 并运用SPSS 16.0进行统计学分析，计数资料以例数和百分率表示，采用χ2检验，不适用χ2检验条件者，则使用Fisher精确概率检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施PDCA循环前后医务人员对多重耐药菌隔离措施知识知晓率比较

实施PDCA后医务人员对多重耐药菌患者的病床安置、消毒隔离物品的配备、隔离标识的落实、速干手消毒剂的配备、患者专用腕带佩戴管理及用后物品与垃圾处置流程等相关知识知晓率均明显高于PDCA实施前，差异有统计学意义（P＜0.05），表明PDCA的实施切实有效的提高了医务人员多重耐药菌感染管理知识水平，具体详见表1。

表1 实施PDCA循环前后医务人员多重耐药菌隔离措施相关知识知晓率的比较

表2 实施PDCA循环前后手卫生依从率与正确率、接触隔离医嘱开具率与多重耐药菌消毒隔离措施执行率比较

表3 实施PDCA循环前后环境卫生学微生物监测合格率比较

2.2 实施PDCA循环管理前后手卫生依从率及正确率、隔离医嘱开具率与消毒隔离措施执行率比较

实施PDCA循环管理后手卫生依从率及正确率、隔离医嘱开具率与消毒隔离措施执行率较实施前均有明显提高，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。具体详见表2。

2.3 实施PDCA循环前后病房空气培养、物体表面和医务人员手表面微生物监测合格率比较

实施PDCA循环后，病房物体表面、医务人员手表面微生物监测结果合格率有提高，差异有统计学意义（P＜0.05）；空气培养结果与实施前比较，差异没有统计学意义（χ2=0.272，P=0.602），详见表3。

2.4 实施PDCA循环前后多重耐药菌检出率比较

实施PDCA循环后，多重耐药菌检出率为32.67%，比实施前48.72%的检出率降低，差异有统计学意义（χ2=4.734，P=0.030）。

3 讨论

PDCA循环法是一个不断提高的质量改进过程，每经过一次PDCA循环，质量管理工作就提高一步，通过循环不止地持续改进，使科室院感管理目标在有效控制的状态下有序地提高[11]。

本研究表明实施PDCA后医务人员对多重耐药菌患者的病床安置、配备消毒隔离物品、做好隔离标识、配备速干手消毒剂、患者佩戴专用腕带、用后物品与垃圾处置流程等相关知识知晓率和手卫生依从率、手卫生正确率、接触隔离医嘱开具率与多重耐药菌消毒隔离措施执行率等均有不同程度提高，且病房物体表面、医务人员手表面微生物监测结果合格率也有提高，同时多重耐药菌检出率下降。此研究结果与田梅[8]、罗彩霞[9]、邓媛媛[12]、陈琼[13]等研究结果一致，表明通过使用PDCA循环法，可以发现医务人员在多重耐药菌管理中存在的诸多问题，然后依据存在的问题来制定目标，采取有针对性的措施进行改进，能够达到预期结果。问卷及现场提问考核结果显示，科室人员对于多重耐药菌相关知识有了进一步的掌握。经现场培训与多部门联合督查，手卫生依从率、正确率有了进一步的提升。

儿科重症监护室由于患儿年龄低，病情严重，且基础疾病较多，侵入性操作（如导管、机械通气、人工吸痰等）和抗菌药物使用频次多，从而成为多重耐药菌感染高发科室，发生医院感染的危险性比普通病房高，因此，在多重耐药菌管理过程中，要掌握患者情况，根据规范要求做好病房隔离，并耐心告知患者以及家属床隔离的重要性，最后要做好环境消毒等措施[14]。

综上所述，实施PDCA循环法管理能提高医务人员对多重耐药菌防控知识水平及防控意识、手卫生依从率及正确率，能显著提高PICU多重耐药菌隔离措施依从性，达到了有效降低PICU多重耐药菌检出率的目标。