王瑞辉教授针药结合治疗大骨节病临证经验※

谷 婷 王瑞辉 杨 欢 柯增辉 王 东

(陕西中医药大学2018级硕士研究生，陕西 咸阳 712046)

大骨节病(kashin-beck disease，KBD)是一种地方性、多发性和变形性骨关节病[1]。患者关节软骨遭到严重损坏，导致患者骨骼发育不良，身材矮小，四肢关节增粗变形，活动受限，肌肉萎缩，疼痛难忍[2]。KBD作为我国重点防治的地方病之一,其防治工作已取得显著成绩[3]，尽管如此，全国仍有近80万KBD晚期患者饱受病痛折磨[4]。KBD病因病机至今仍未明确，亦无特效疗法[5]。其中，药物治疗主要以非类固醇抗炎止痛药和延缓关节恶化速度联合用药为主，但由于长时间服用西药导致患者出现各种不良反应，故临床上亟需寻求疗效确切、不良反应少且小的治疗方法，以减轻患者病痛。

王瑞辉，陕西中医药大学二级教授，主任医师，博士，陕西中医药大学硕士研究生导师，成都中医药大学博士研究生导师，国家级名老中医殷克敬教授工作室负责人，陕西省教学名师，陕西省师德标兵。王教授从事针灸临床、教学及科研工作30年，善用针药结合治疗神经系统疾病及各科疑难病症，治疗骨关节病变颇有心得。现将王教授应用针药结合治疗KBD经验介绍如下。

1 病因病机

KBD属中医学中“痹证”范畴，其病因不外瘀血痰浊、情志内伤、饮食失宜、外邪所侵等[6]。王教授认为，KBD发生与生活环境、体质因素密切相关，正虚卫外不固伤于内，复又感受邪气内外合邪而致病。恣食肥甘厚味致湿热痰浊内生；或痰浊瘀血阻于经络，久病深入关节筋骨甚或脏腑，筋骨失于濡养而发病。

1.1 外感邪气，蛰伏经络 外感病因主要指外感风、寒、湿邪蛰伏经络，经络受阻，而致气血运行不畅。我国KBD主要分布于东北、华北、西北、西南、川藏等地区[7]。这些地区大都冬季严寒漫长，风沙较大，长年气温较低。且KBD常于冬、春季节高发，夏、秋季则相对发病率低，风寒是KBD发病的主要外感病因，与“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”及“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”(《素问·痹论》)所载痹证的发病外因与气候环境等因素相关的论述相符。

1.2 饮食不宜，损及脏腑 五味偏嗜是重要的致病因素之一。在KBD发病地区患者多是以麦类(青稞)或玉米为主食，且多食牛、羊肉而较少食用蔬菜[7]。青稞，味咸,性平凉；羊肉性甘,大热；牛肉性甘,平。“多食甘，则骨痛而发落”(《素问·五脏生成》)，“味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑;味过于甘，心气喘满，色黑，肾气不衡”(《素问·生气通天论》)，可见饮食习惯与营养搭配的不平衡是KBD的重要致病因素。目前，我国KBD病因学假说有生物地球化学学说(无机元素缺乏或比例失调论，近年以“低硒”论为代表)、与饮水质有关的学说和食物真菌毒素中毒学说，每种学说都有相关的证据，但不能对KBD做出完全合理的解释[8-9]。纵观3种学说，均表明KBD发病与饮食密切相关。

1.3 痰浊瘀血，痹阻经脉 风寒湿邪侵袭，或饮食肥甘厚味太过，劳逸失度，亦或先天禀赋不足等，脏腑气化失司，水液代谢障碍，以致水津停滞，聚湿生痰，痰湿聚结，流注关节，导致诸如肿块、痰核等症状[7]。跌仆损伤或情志不遂，致气滞血瘀，血脉凝涩，运行受阻，不通则痛。如《类证治裁·痹证》中载有“久痹，必有湿痰败血，瘀滞经络”，提出久痹，并分析其病因与痰瘀密切相关。

2 临证思路

KBD特征性病变为关节软骨和生长板软骨的深层细胞坏死,软骨基质损坏,导致继发性骨关节病和关节畸形[5]。晚期KBD出现膝踝疼痛、关节畸形、活动障碍、跛行,严重影响患者工作与生活。王教授认为，久痹生瘀，阻滞筋脉，而致内外气血不通，此为本虚标实，故KBD后期治疗须从“标”与“本”共同探析。“本”即素体先天禀赋不足，久病正气虚耗或湿热伤阴而致肝肾亏虚、筋脉失养。“标”则为痰瘀凝结筋骨肌肉，阻滞气血，导致筋脉拘挛疼痛，关节畸形失用。王教授主张针药并用治疗KBD，以“急则治其标，缓则治其本”为法，重视扶正，益气养血，培补肝肾，祛邪通络，标本兼顾。

2.1 方药内服以固本 王教授认为，KBD究其根本，为本虚标实，既有风寒湿痰瘀之邪实，又有气血阴阳之亏虚，临床擅用藤类、草类药物联合独活寄生汤、黄芪桂枝五物汤加减，并巧用薏苡仁共同施治。其中草类药物主要有透骨草、寻骨风、伸筋草；藤类药物主要有青风藤、络石藤、鸡血藤。透骨草入肺、肝经,《中药志》记载其具有祛风除湿、舒筋止痛、活血化瘀等功效；《本草纲目》记载透骨草可用于治疗寒湿脚气、一切风湿疼痛挛缩[10]。寻骨风具有祛风通络止痛之功，常用于治疗风湿痹痛、关节痠痛等症[11]。伸筋草味苦、辛，性温,入肝、脾、肾经,《证类本草》载其可祛风除湿，舒筋活络。现代药理研究表明,伸筋草具有解热、镇痛、抗菌作用,对血压、心脏及平滑肌具有调节作用[12]。王教授强调，“藤”通“疼”，取象比类，尤善除关节筋脉之风寒湿痹。鸡血藤性温，入肝、肾经，可补益肝肾，活血通络；青风藤性平，味苦，《本草纲目》载其主治风湿流注，历节鹤膝；络石藤善祛风通络，又可凉血消肿，尤宜于风湿热痹、筋骨拘挛者[13]。《神农本草经》曰“薏苡仁，味甘微寒，主筋急，拘挛不可屈伸，风湿痹，下气”，此外，薏苡仁可健脾益胃，为常见的药食两用物。现代药理研究表明，薏苡仁成分中包括70余个多结构类型化合物，主要为脂肪酸及其脂类、三萜类、生物碱类、甾醇类及糖类等化合物，在临床药理上具有很高的生物活性，食用也有很高的营养价值[14]。王教授指出，薏苡仁性凉，味甘淡，入脾、胃、肺经，有健脾渗湿、清热排脓、除痹之功效，其用量宜大。黄芪桂枝五物汤具有益气养血、和营通络之功，适用于痹证气血两虚、营卫失和者；独活寄生汤可培补肝肾，通络止痛，恰适宜痹证日久，肝肾亏损，气血亏虚者。此外，王教授常将黄芪与当归用量比为5∶1，即当归补血汤，旨在“治风先治血，血行风自灭”。其还指出，痹证日久,患者多兼夹瘀血痰浊,故不可用熟地黄,以防滋腻太过阻滞气机。

2.2 毫针通络兼顾标 KBD以侵犯膝关节、踝关节致其疼痛、变形最为多见，因此临床治疗常以局部取穴为主，常取双侧阿是穴、犊鼻、内膝眼、阳陵泉、丘墟、照海、申脉、悬钟[15]。王教授在此基础上还配合远部取双侧大杼、肾俞穴。大杼为骨之会，功专疏调经络，如《针灸大成》载“主膝痛不可屈伸”，对KBD所致关节变形有良好的改善作用。膝眼出自《备急千金要方》，别名膝目，即犊鼻(外膝眼)、内膝眼，分居髌韧带内外两侧凹陷中，左右共四穴，主治膝痛、腿脚重痛。阳陵泉又名筋会，属八会穴中筋之会，又为足少阳胆经之合穴，具有舒筋壮筋之功，尤善治疗下肢筋病。悬钟又名绝骨，乃八会穴之髓会，KBD本为骨病，针刺悬钟以祛筋脉骨髓之瘀血[16]，亦可壮骨生髓。丘墟为足少阳胆经之原穴，具有疏肝利胆、通经活络、消肿止痛之功。照海属足少阴肾经，申脉属足太阳膀胱经，二者均属八脉交会穴，又分主一身左右之阴阳，能够平衡阴阳，调节肢体运动功能，配以肾俞可益肾助阳，强壮腰膝。以上远近腧穴相配，疏通经络，调和气血，使营卫调和而风寒湿热等邪无处依附，经络通畅则痹痛遂解、屈伸得利。上述诸穴均以毫针常规针刺,平补平泻，配合特定电磁波(TDP)治疗仪照射治疗。

3 典型病例

例1 王某，男，66岁。2018-07-17初诊。双膝、踝关节疼痛1年余，劳累后加重。曾就诊于当地医院，诊断为KBD，口服止痛药(具体不详)，双膝、踝关节疼痛减轻，后复因劳累，上述症状反复发作，经当地医院治疗，效果不佳，遂来就诊。刻诊：双膝、踝关节疼痛，伴屈伸不利，每日晨僵1～2 h。外观双膝关节肿大变形，双腿呈“O”型改变。纳可，寐可，大便干，小便调，舌质黯，苔薄黄，脉弦涩。西医诊断：KBD。中医诊断：痹证。辨证为气滞血瘀证。治宜行气活血，通络止痛。处方：生薏苡仁40 g，透骨草12 g,寻骨风9 g，青风藤9 g,鸡血藤15 g，络石藤9 g,桑寄生10 g，独活6 g，黄芪20 g，当归6 g，茯苓10 g，炒山药15 g，三七6 g，北沙参10 g，威灵仙10 g，白芷10 g，延胡索6 g，续断15 g，木瓜10 g，白芍15 g，盐杜仲15 g，川牛膝10 g，山茱萸15 g，柏子仁15 g，炙甘草6 g。7剂。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服。针刺处方：大杼、肾俞、犊鼻、内膝眼、阳陵泉、丘墟、照海、申脉，均为双侧，常规消毒后用0.30 mm×38 mm云龙牌一次性使用无菌针灸针常规针刺(大杼、肾俞采用斜刺，恐伤及内脏)。得气后，施以平补平泻法中等刺激，留针30 min，期间配合TDP照射治疗，日1次。嘱患者保暖防寒，劳逸适度。2018-07-24二诊，双膝、踝关节疼痛较前缓解，活动稍受限，晨僵时间明显缩短，舌质黯，苔薄白，脉弦。初诊方去三七、白芍，加鸡内金15 g助脾运化，并施以针刺加TDP照射治疗。2018-08-01三诊，双膝、踝关节疼痛消失，活动稍受限，晨僵基本消失，诉口干，予二诊方加玉竹15 g、石斛10 g、黄精15 g以养阴生津，润肺止渴。继以针刺加TDP照射治疗，嘱患者避风寒、调饮食、畅情志。药后随访，未见复发。

按：本例患者年老体弱，正气亏虚，痹久气滞血瘀，经脉痹阻，表现为双膝、踝关节肿胀疼痛，双膝关节变形，并见舌黯，脉弦涩。以黄芪、当归、白芍、北沙参等补气养阴和血；鸡血藤、当归补血又活血，虚实同治，行而不伤，补而不滞，寓治风先治血之意；桑寄生、山药、山茱萸、盐杜仲、川牛膝等补益肝肾，桑寄生、盐杜仲、川牛膝又能祛风湿；薏苡仁、威灵仙、独活祛湿除痹止痛；延胡索行气止痛；白芷消肿止痛；三七活血止痛；透骨草、寻骨风、青风藤、鸡血藤、络石藤等通络止痛。上方诸药共用，气血可补，瘀血可祛，痹痛可止。但需灵活运用，随症加减，疗效斐然。《素问·评热病论》曰“邪之所凑，其气必虚”。本例为邪滞双膝、踝，则针内膝眼、犊鼻、阳陵泉、丘墟、照海、申脉，润宗筋而利机关，又以局部取穴，直刺病所，通络止痛；配以大杼、肾俞滋肾益阴，补骨生髓，故而诸筋和，机关利则屈伸自如。

例2 李某，女，54岁。2018-09-18初诊。双膝、踝关节疼痛10年余，迭进中西药治疗效果不佳。刻诊：双膝、踝关节疼痛伴有摩擦音，屈伸不利，外观双膝关节肿大变形，双腿呈“O”型改变。形体消瘦，下肢肌肉萎缩，步履艰难，口干苦，苔薄黄，质黯，脉弦细。西医诊断：KBD。中医诊断：痹证。辨证为肝肾亏虚证。治宜培补肝肾，通络止痛。处方：生薏苡仁60 g，透骨草12 g,寻骨风9 g,桑寄生15 g，独活9 g，骨碎补10 g，续断15 g，盐杜仲15 g，威灵仙10 g，山茱萸15 g，枸杞子 20 g，川牛膝10 g，葛根 15 g，木瓜10 g，青风藤9 g,鸡血藤15 g，延胡索6 g，黄芪15 g，当归6 g，白芍10 g,炒山药15 g，炙甘草6 g。14剂。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。针刺处方：大杼、肾俞、血海、梁丘、犊鼻、内膝眼、阳陵泉、照海、三阴交、申脉，均为双侧。常规消毒后用0.30 mm×38 mm一次性使用无菌针灸针常规针刺(大杼、肾俞采用斜刺)，得气后，隔10 min以平补平泻法中等刺激行针，留针30 min，期间配合TDP照射治疗，每日1次。2018-10-03二诊，双膝、踝关节疼痛均较前减轻，活动仍受限，寐差，舌红，苔薄白，脉弦。初诊方去葛根、木瓜、白芍，加酸枣仁15 g、煅牡蛎30 g，并施以针刺加TDP照射治疗。2018-10-11三诊，双膝、踝关节疼痛较前明显改善，活动稍受限，余未诉特殊不适，寐可，食纳可，二便调。二诊方去煅牡蛎，酸枣仁用量更为10 g，施针同前，巩固疗效。

按：本例证属肝肾虚痹，患者形体瘦弱，因久痹肝肾亏虚所致，本着“虚则补之”的原则，选用桑寄生、独活、骨碎补、续断、盐杜仲、山药、山茱萸、枸杞子、黄芪、当归等偏重补益肝肾，调和气血；扶正同时予以葛根、木瓜舒筋活络，威灵仙、青风藤、鸡血藤、透骨草、寻骨风祛风除湿止痛。针刺大杼、肾俞滋肾益阴，补骨生髓，配以三阴交及常规用穴疏利关节，通络止痛。患者二诊见睡眠障碍，故加酸枣仁合煅牡蛎，镇心与宁心并用，共奏安神之功。故针药结合，肝肾补，风湿祛，经络通，疼痛止。

4 小 结

KBD是病因尚不明确的地方病，其所引起的病理改变是全身性的，目前尚无根治的方法。目前，国家对各种因素导致的KBD已采取相应的预防措施，发病率明显降低，但已发病患者的治疗及预后仍不乐观[4]。临床中医治疗KBD多是单纯针灸治疗或单纯中药调护，疗效亦有所不同[17]。《千金翼方》曰“针灸而不药，药而不灸，亦非良医也，知针知药，固是良医”。王教授强调，治疗KBD应从两方面进行：一方面，患者需坚持长期内服中药调其禀赋不足；另一方面，应用针刺外治，快速缓解疼痛，恢复关节功能。针药结合，安全快捷，经济高效。王教授还强调，KBD为慢性病,病程缠绵日久,易反复发作,故每每接诊患者均嘱其耐心服药,坚持治疗,给予患者康复信心，同时嘱患者于日常生活中应注意局部防寒保暖,调摄生活饮食,以防止再发。