富血小板纤维蛋白在口腔医学中的临床应用

潘凌云

富血小板纤维蛋白(platelet rich fibrin,PRF)是继富血小板血浆(PRP)之后通过自体全血离心获得的一种第二代血小板浓缩制品,该血液制品中富含多种具有良好生物学特性的血小板和生长因子［1］。因PRF制备便捷,使用方便经济,且具有良好的促进口腔疾病患者软、硬组织再生的能力,尤其是PRF完全取自自体血,其中所含有的各种细胞因子和免疫细胞均具有较强的抗感染、调节患者炎症反应能力,故PRF在国内外牙周病学、口腔外科学以及口腔种植学等领域得到广泛应用,为口腔医学的临床研究和理论基础构建奠定了坚实基础。

1 PRF的经典制备方法

PRF血小板浓缩液是一种从血液中提取的潜在再生材料。在临床医学中,经过对PRF全血样本进行离心技术处理,可获得单独使用,同时又可作为其他移植材料的支架［2］。早在2000年,法国学者Choukroun等［3］首次通过离心处理自体血,成功提取出PRF,结果显示,PRF提取过程较少引发免疫反应和不良交叉感染情况,其具有良好的生物活性和生物安全性,且制备操作简单,时间不长,费用低廉。近年来,国内外临床中相继提出了一系列制备PRF的技术方法,其中,较为经典的制备方法为钱文慧等［4］、付冬梅等［5］、宁伟民等［6］、Castro 等［7］提出的技术方法。通过总结梳理,PRF的经典制备方法主要包含采血、离心、PRF膜制备三个环节。

首先,采10 ml静脉血置于试管内,然后以2500～3000 r/min的速率将静脉血离心10～12 min。经过离心技术处理后的静脉血分为上、中、下三层。其中,上层为去血小板血浆,中间层为PRF凝胶,下层为红细胞碎片,它们的颜色各异,上、下两层分别为淡黄色澄清物和红色疏松物。因此,在PRF膜制备过程中,需将离心物静置3 min,随后弃上清,并取中间层PRF凝胶,然后再用无菌纱布挤压,使其形成具有一定弹性、韧性及规则形态的PRF膜。

虽然这种方法简单快捷,制备过程不易发生免疫排斥反应和交叉感染等不良情况,但仍需要注意的是,PRF的制备应操作迅速,如若不慎导致自然凝血,则PRF会分散聚合,最终无法获得可供利用且结构较为完整的PRF膜。

2 PRF的结构组成与生物学特性

据报道［8,9］,PRF呈三维立体网状的疏松结构,这种结构能够与各类生长因子产生化学键结合。另外,纤维蛋白起着主要的支架作用,其间含有大量强感染能力的白细胞,使得PRF三维立体网状结构内部存储着大量极为稳定的各类生长因子。

多项研究认为［10-13］,PRF所含成分类似于富血小板血浆,其主要包含多种能够促进口腔疾病患者软、硬组织再生的各类成长因子,如类胰岛素生长因子、转化生长因子、血小板衍生生长因子、血管内皮细胞生长因子以及表皮生长因子等。但与富血小板血浆相比,PRF具有更加鲜明的生物学特性,为PRF在口腔医学中的临床应用奠定了良好基础,具体而言,PRF主要具有如下几个方面的优良特性。①PRF可借助循环血中的葡萄糖胺聚糖,同其三维立体网状疏松结构内部机械滞纳的各类生长因子产生联系,并通过释放可抵抗内源性纤维蛋白酶的生长因子,发生蛋白降解化学反应,进而使各种生长因子的作用时间得到延长。②制备PRF时,无需添加凝血酶制品及抗凝试剂,而且不存在交叉感染和免疫排斥反应,临床应用更加便捷和安全。③PRF的三维立体网状疏松结构类似于纯天然的人类组织结构,此种特殊结构形式具有良好弹性,外部有较大孔隙,内部组织结构相对疏散,从而有助于氧气或相关营养成分轻松在患者细胞周围弥散,最终促进骨髓干细胞分化,加速骨质沉积与成骨过程。④在PRF凝块中,可观察到大量能够有效、持续释放免疫调节相关细胞因子的白细胞,而在纤维蛋白溶解过程中,这些白细胞能够增强患者机体内的抗感染能力,减轻患者机体局部位置的不良免疫反应。⑤PRF结构还属于一种半透明膜状结构,其具有良好的弹性质韧特性,能够单独作为植骨手术中常用的一类自体源性生物材料。

3 PRF在口腔医学中的最新临床应用进展

3.1口腔种植 近年来,口腔种植技术快速发展,在临床中有大量牙列缺损和缺失患者选择口腔种植修复,但由于部分口腔疾病患者牙槽骨骨量不足,成骨能力极为低下,所以种植修复成功率依然不高［14］。而在口腔医学中,通过应用PRF进行口腔种植,大大提高了种植修复成功率。如吴岸谦等［15］通过锥形束CT(CBCT)分析测量牙列缺损患者拔牙后的牙槽嵴,结果发现拔牙术后3个月,患者牙槽嵴高度发生明显变化,且牙槽嵴骨质吸收率也由原来的30%上升到50%,舌侧的骨质吸收面积高达3～5 mm。

3.2牙周病治疗 牙周疾病会严重影响患者口腔及身心健康,由于大多数患者的牙周组织结构并不完全相同,所以对于严重缺损的牙周组织而言,临床难以修复,尤其是牙龈萎缩为牙周病学研究和牙周组织美学临床实践工作开展带来巨大挑战。有研究指出［16,17］,PRF用于牙周病治疗,能够作为屏障膜促进祖细胞增殖和迁移,并通过纤维蛋白介导,使PRF作用于成骨细胞分化、RUNX2表达和基质矿化等过程,一方面促进新骨形成,另一方面改善患者牙周祖细胞体外迁移进程,加快软组织愈合速度。

3.3牙体牙髓病治疗 如前文所述,PRF中富含多种可作为组织向内生长基质的生长因子,而且具有良好的细胞增殖和分化生物学特性,所以PRF可用于治疗牙体牙髓病治疗。有研究将PRF用于治疗坏死性牙髓未成熟恒牙血运重建患者,根据患者下颌第一磨牙根分叉区髓室底部医源性穿孔特征,联合采用MTA修复髓室底部穿孔,实验结果显示,使用PRF后患者根尖周病变消退,牙本质壁根尖闭合,从而说明PRF能够有效促进骨保护素表达以及牙髓细胞增殖,显示出良好的生物学效应。

3.4神经损伤修复 富血小板血浆与PRF均具有较好的再生潜力。林雨彤等［18］研究发现,PRF可用于治疗颞下颌关节疾病,修复功能性神经损伤。也有研究通过大鼠实验将PRF应用于神经损伤修复中,研究发现PRF的纤维蛋白基质具有许多预防Frey综合征的生长因子,通过血小板细胞因子和纤维蛋白的协同作用,基于致密性的纤维蛋白网络膜促进颞下颌关节疾病患者术后面神经功能恢复,帮助患者改善血运重建通路。综上所述,PRF具有较大的潜力,其制备方法简单,具有良好的生物学特性。随着国内外口腔医学技术快速发展,PRF在口腔医学中的临床应用必将更加多样化。尤其是PRF在口腔种植、牙周病治疗、牙体牙髓病治疗、神经损伤修复等方面的广泛应用,显示了巨大的技术优势,这种三维网状结构式的第二代血小板浓缩液能够有效缩短患者微创伤口愈合时间,引导患者机体组织再生,术后不良反应较少,抗炎抗菌效果更佳,取得令人满意的临床应用效果。但PRF在口腔医学中的临床应用仍存在一些问题,目前关于PRF对患者组织再生的确切作用机制和影响也尚未明确,有待通过临床试验作进一步的研究。