“卫郁化火”与火热证发生的联系及相关治法

黎 辉，王婷婷，陈钰梅，武紫晖

(1. 北碚区中医院脑病科，重庆 400700； 2. 重庆医药高等专科学校中医学院，重庆 301441)

卫气者阳气也。阳气者主温煦、气化、推动等功能，这一概念多以有余、不足言之，而卫气这一概念多以运动言之，阳气要发挥其正常的生理作用，必须在运行中方能完成。火热证的产生与阳气的有余有密切的关系，特别是与运动的阳气关系更为密切，故从阳气的运动状态，即从卫气角度研究火热证产生机制和治疗有着重要意义。

1 卫气的基本特性

1.1 卫气布散于全身

卫气者根于下焦，源于中焦，发于上焦，其可“出入脏腑，流布经络”[1]。昼则外出而循行于诸经，夜则内入而循环于五脏，调节于六腑，又能“熏于育膜，散于胸腹”，故卫气之循环贯通于五脏六腑、四肢百骸而无所不到。其在不同部位发挥与该部位脏腑器官的相关功能，如肺司呼吸、心主血脉、肝之疏泄、脾胃纳化、肾气蒸化、小肠泌别、大肠传导，无不依赖于卫气的推动与鼓舞[2-4]。

1.2 卫气为人体最主要的阳气

卫气者阳气也。卫气的功能实质上是人体对外环境适应性调节的表现，是阳气在防御方面的功能体现[5]。就人本身而言，人体之阳气以卫气为主，故在《黄帝内经》中常常卫气与阳气互称。如《素问·生气通天论篇》：“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也。”《灵枢·大惑论》：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤”等。《读医随笔·气血精神论》亦言：“卫气者，热气也。凡肌肉之所以能温，水谷之所以能化者，卫气之功用也。虚则病寒，实则病热。”又言：“凡人之身，卫气不到则冷”。张仲景治疗表阳虚汗漏之证及诸多里阳不足之证，均以附子为主药，如桂枝加附子汤、附子泻心汤、真武汤、附子汤等。

1.3 卫为动气最易郁滞

卫气者最为活泼，脏腑经络，上下内外，无所不到，升降出入，周而复始，永不停息，一有不畅则病作矣。故卫气病者以“郁”最多[6]。外感六淫、内生诸邪等均可使卫气郁滞不行，不行则可导致人体脏腑经络、气血津液运行失常，故诸郁之证当以“卫郁”为先导。

1.4 卫气易“郁而化火”

卫气者人之大宝，不可失常，失常则病作矣，故《灵枢·禁服》言：“审查卫气,为百病母；调其虚实，虚实乃止。”卫气者阳气也，其郁而不行最易化热化火，故国医大师李士懋在《温病求索》中写到：“阳气为人身之正气，升降出入，循行不已，温煦五脏六腑，四肢百骸……一旦气机郁遏不达……则郁而化火。[7]”

2 卫郁化火是火热证产生的关键

卫气本为阳气，其能温养脏腑经络，行于全身内外而无所不到，故一有郁滞极易壅滞从阳化热化火。身体强健、正气充足之人卫气旺盛，在卫气郁滞之时更易化热化火而为病。卫气升降失调、郁而化火是火热证产生的关键：“一为邪气阻滞，二为七情所伤，三为饮食劳倦伤脾胃，升降悖逆，阳郁不达而化热”[7]。在外感病的传变过程中，卫郁化火现象最为明显。外感病初期阶段风寒袭表，若卫气闭郁轻而郁热不甚者，治以麻黄汤(麻黄三两)祛除风寒、发散卫气、宣畅气机而郁热自随汗散；若卫气闭郁重而郁热严重且扰心而见“烦躁”者，投以大青龙汤重用麻黄(麻黄六两)以峻散风寒，以少量石膏辛寒清宣郁热，共同发散邪气、宣畅卫气，清疏郁热而诸症得愈。若温病热入营血者，清营汤以银花、连翘疏通卫气，透邪外出；犀角地黄汤以丹皮化瘀散邪，疏散郁火，“凉血散血，散血不仅活血化瘀，还有散血中伏火的意思。瘀血除，气机畅，郁热方能外达”[7]。七情者脏气之应也，七情之伤必伤于心、动于神而应于诸脏，脏气升降疏泄失常必然郁滞化热，故《黄帝内经》以“五郁”为要。王冰言：“木郁达之，谓吐之令其调达。火郁发之，谓汗之令其疏散。土郁夺之，谓下之令无壅碍。金郁泄之，谓渗泄解表利小便也。水郁折之，谓抑之制其冲逆也。”脾胃者卫气升降之枢纽，若中气充足者，在中焦升降失调时更易化热化火。故中焦之实火热证以辛开苦降为主法，如泻心汤之属也，其以辛开苦降、助升以升、助降以降、升降协调而气机通畅，郁热自散。卫气布散于全身，故可郁滞于任何部位。若郁热近表偏上而影响卫气之上升宣散者，则以辛开之宣之，若郁热偏里偏下而影响卫气之下降肃行者，则以苦降之泻之，如麻杏石甘汤、栀子豉汤、泻心汤、承气汤等。然阴虚发热者，若热邪较重者仍可从卫气治疗，如黄连阿胶汤以芩连苦泄其有余之热，青蒿鳖甲汤之青蒿、知母辛开苦降，畅卫散热。

3 火热证治疗关键在于宣畅卫气，疏散郁热

火热证乃卫气郁滞化热所致，故治疗时当以舒通气机、宣畅卫气、疏散郁热为总治则。而其关键在于以辛升散、以苦降泻，更当重视辛升的应用。而辛升者以风药为主，“风药散郁火”故也[8]。风药乃味薄气轻、发散上升之品，药性升浮，具有升、散、行、透、动等特性，可升清阳、调气机、散郁火、畅血行、解肝郁、平肝风、通经络、燥湿痰、祛邪气、扶正气等[9-11]。卫气周流一身永不停息，而风药能疏达气机使人体之气运行调畅。卫气以向上向外运行为主，而风药却着眼于人体气机的升发。卫为阳气，而风药多辛温属阳，故风药之性与卫气之性颇为相合，大有同气相求之意，故在治疗时当注重风药的使用。卫郁化火是因卫气郁滞不通，郁结而化为火热，故治疗的关键在于宣畅卫气，只有卫气正常的运行，郁热才能疏散、透散，且火热之邪自不会再生。

4 火热证的主要治法

从“卫郁化火”角度出发，火热证的治法主要包括以下4个方面。

4.1 宣畅气机，疏散郁热

卫郁化火是火热证发生的关键，所以疏郁散热为其首要治法，而疏散郁热的关键在于宣畅郁结气机。如《伤寒论》对火热证的论治，风寒袭表、卫郁化火之麻黄汤及大青龙汤；若失治误治、风寒入里化热而邪壅于肺，可见“汗出而喘，无大热者”，可用麻杏石甘汤，以麻黄、杏仁宣降气机，以石膏清肃壅热；少阳病者乃卫气壅滞化热而壮火食气者，故治疗以柴胡、黄芩宣降气机、清散郁热，又以人参、甘草、大枣辅助正气，补益卫气，增强气机升降之力，卫气不足则运行无力而易滞也。故李东垣补中益气汤中，因脾气虚弱、气虚推动乏力而见气滞化热者，治疗除大补其气外，更以升麻、柴胡之辛凉宣散之品宣畅气机、疏散郁热。故在病证的发展过程中，若因气郁化热者，无论虚实均可用辛宣之法以散其热。

4.2 活血利水，祛除邪结

阴阳者自然之道。阴者血津液也，其运行必须依赖于卫气的推动，方可运达于脏腑经络、形体官窍、四肢百骸以濡之养之。热生于气滞，气滞则津液及血停聚不行，而火热之邪又可煎熬津液及血，使其形成痰湿水饮及瘀血等病理产物。故治疗之时，在以宣畅气机、清散热邪的同时，当兼以活血利水、祛除有形之邪法。如《金匮要略》之“一身尽疼，发热，日晡所剧者”，治之以麻杏苡甘汤宣畅气机，疏散风湿。《伤寒论》之表证不解，卫气壅滞不通而影响及下焦膀胱，气化失司而见“脉浮，小便不利，微热，消渴者”，可治以五苓散化气利水，水行气畅、里通而卫气畅行，表邪亦除。温病热入营血者，以丹参、生地、玄参、赤芍、丹皮等活血散瘀，更以银花、连翘等宣散郁热。故因气滞而津停血瘀者，可兼用活血利水之法，消除有形之邪壅堵，而有利于无形之卫气的畅通。

4.3 清热解毒，以治其标

发热乃火热证的主症，邪热可弥散于全身，亦可聚集于某一部位而为火为毒。热者标也，可清之泻之。如《伤寒论》之无形邪热郁滞于胸膈者，当以苦寒之栀子清泻壅热，以辛而微温、轻宣之豆豉疏散郁结，升降相得而气机畅通。若里热兼表邪不解而见利不止、脉促、喘而汗出者，治以葛根黄芩黄连汤。以苦寒之黄芩、黄连直折其热，以辛凉之葛根散热解表畅卫，卫畅里和而卫气自行。若温病之温热毒邪壅结成毒而见头面红肿热痛，甚则溃烂、发斑发疹者，治以普济消毒饮，以黄芩、黄连、玄参、板蓝根等气血两清、苦泻火热之毒，更以牛蒡子、薄荷、升麻、柴胡、陈皮等疏散郁结，宣畅气机，透热外出。气者阳也，气机不畅最易壅滞化热，故若邪热甚者可直接清之泻之，然必须掌握清泻的力度，若苦寒过度则可折伤气机，伤及阳气。

4.4 益气生津，温阳扶正

火热之邪不仅可耗伤阴液，更可灼伤阳气。《伤寒论》之“热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”及“口燥渴，心烦，背微恶寒者”，均治以白虎加人参汤，以白虎汤大清其热而清肃气机，更加人参之甘温以益气养阴生津，使清而不寒其气，又可资不足之气而使正气回复，升降协调。若火热郁结胸膈、热伤中气而见“少气”者，治之以栀子甘草豉汤清热益气；若苦寒下后余热不尽而又中阳受损而见“身热不去，微烦者”，治之以栀子干姜汤。以干姜温振中阳，以栀子清泻郁热，辛开苦降，疏通壅结。火热之邪本为卫气郁滞化热所

致，而邪热又可伤津耗液灼伤阳气，故治疗火热之邪而见气津不足者，可在一定程度上使用益气温阳及养阴生津之法，以扶正固本使清热而不伤其正。