显微手术切除治疗小脑幕脑膜瘤的临床分析

赵方锐

（丹东市第一医院神经外科，辽宁 丹东 118000）

颅内脑膜瘤是神经外科常见疾病之一，其中脑膜瘤患者中有3%～5%为小脑幕脑膜瘤。近几年来，神经外科麻醉技术不断革新，显微神经外科等先进技术也逐步发展，显微手术技术在小脑幕脑膜瘤的临床应用越来越广泛，但当肿瘤侵犯脑干时，手术仍具有一定的挑战。本研究应用显微手术技术治疗56例小脑幕脑膜瘤患者，疗效显著，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2015年1月至2018年10月本院收治的56例小脑幕脑膜瘤患者的临床资料，其中男性患者24例，女性患者32例；年龄21～70岁，平均（41.14±3.36）岁；临床症状：头晕26例，头痛48例，脑神经功能障碍32例，听力下降12例，共济失调44例；肿瘤的部位：肿瘤位于幕上者12例，幕下者28例，幕上、幕下均存在者16例；根据Yasargil对小脑幕肿瘤分类：外环型24例，旁正中型12例，内环型16例，窦汇周围型2例，廉幕交界型2例。

1.2 方法：56例病例均行显微手术切除治疗，所有手术均在显微镜辅助下进行操作，根据病灶侵袭结构及病灶部位选择适宜的入路：24例外环型病灶中，8例幕上病灶采取颞下入路，16例幕下病灶采取小脑上幕下入路或枕骨下-乙状窦后入路；12例旁正中型病灶采取小脑上幕下入路；16例内环型病灶采取枕骨下-乙状窦后入路或小脑上幕下入路；2例窦汇周围型病灶采取枕下半球间入路；2例廉幕交界型病灶采取枕部半球间入路。手术后根据Simpson方法分级确定肿瘤的切除程度：对于SimpsonⅠ级/Ⅱ级患者进行全切术同时对受病变累及到的硬脑膜组织进行切除或灼烧。对于SimpsonⅢ级患者行肿瘤全切术，不过对病变累及的硬膜区域不进行相应处置；对于SimpsonⅣ者，行肿瘤次全切除术。

2 结果

手术过程中，根据Simpson分级方法对肿瘤切除程度进行评估，其中SimpsonⅠ级16例，SimpsonⅡ级32例，SimpsonⅣ级8例。术后40例恢复正常人的生活，9例存在神经功能障碍，6例术后再次复发的患者进行伽马刀放射疗法治疗，其中有2例患者疗效不佳，予以再次二次手术治疗，有1例患者因病情危重抢救无效宣告死亡。

3 讨论

小脑幕脑膜瘤多位于侧方或幕下，约占所有颅内脑膜瘤的3%～5%，临床表现主要包括头晕、头痛、共济失调等。前庭蜗神经功能障碍、步态共济失调是共济失调的主要表现[1]。本组病例中，18例（32.14%）病例患者具有前庭蜗神经功能障碍症状，术后有16例患者神经功能障碍明显缓解；12例（21.43%）病例患者因病变部位侵犯第8对脑神经出现听觉障碍，经手术治疗后均完全恢复。本组患者有1例因脑干梗死死亡，分析认为残留在脑干上的病变组织不宜行全切术治疗。

手术入路及方式的选择一定程度上取决于小脑幕脑膜瘤的分类，Yasargil分类法因其更能契合人体解剖学的特点，目前对颅内肿瘤切除入路选择具有重要指导意义。因此，本研究中采用Yasargil分类法作为小脑幕脑膜瘤的分类依据。根据Yasargil分类法，将小脑幕脑膜瘤分为旁正中型、内环型、窦汇周围型、廉幕交界型、外环型。根据小脑幕脑膜瘤在小脑幕的生长方向，又可分为骑跨型、幕上型及幕下型。本研究根据上述两种分类确定小脑幕脑膜瘤切除术的手术入路。

小脑幕脑膜瘤切除术的目的是将肿瘤完全切除，同时将受到占位病变累及到的颅骨及硬脑膜组织进行灼伤或切除，以达到尽量阻断肿瘤的再次生长。以往关于内侧环和前外侧环肿瘤主要以颞下入路进行手术，这种入路方式会对颞叶造成牵拉，从而使labbe静脉和颞叶受损，从而诱发各种神经性症状，预后较差[2]。本研究在颞下入路基础上选择切开颧弓，能有效减少对颞叶造成的牵拉，但这种入路方式仍有可能损害静脉系统，因此，为保护颞部静脉，可于水平方向进一步扩大颞瓣的切除。有部分病例肿瘤病灶并未扩展至岩骨上表面，内环型脑膜瘤以旁正中小脑上天幕下入路，能有效避开颞叶静脉。本组病例中4例内环型脑膜瘤以旁正中小脑上天幕下入路，行肿瘤全切术，有效避开了颞叶静脉，对减少脑组织术中膨胀十分有效。对于位于小脑幕切迹后部的肿瘤，则以枕部半球间入路行脑膜瘤切除术，对于向幕下生长的部分肿瘤病灶，可将天幕切开，以小脑幕向下入路行肿瘤切除术。本组病例中2例廉幕脑膜瘤以小脑幕向下入路，可获得良好的手术视野。若幕下肿瘤直径较大，可以小脑上幕下入路手术。对于幕上、幕下切迹脑膜瘤，以幕下、幕上乙状窦前入路手术就可达到完整切除肿瘤的效果[3]。对于位于小脑幕外切迹的幕下肿瘤，可由枕骨下乳突后入路，能有效保证肿瘤切除的完整性。综上所述，合理选择手术入路，术中根据小脑幕脑膜瘤侵犯的结构采用显微手术技术妥善处理脑干、静脉窦、脑神经等重要结构，能有效提高小脑幕脑膜瘤的切除程度，对改善患者的预后具有十分重要的意义。