老年人内在能力现状分析及研究进展

熊大艳 胡明月 冯辉 吴心音 陈琼 彭琳琳

(中南大学 1湘雅泛海健康管理研究院，湖南 长沙 410013；2湘雅护理学院；3公共卫生学院；湘雅医院 4老年医学科；5老年医学临床研究中心)

随着年龄的增长，人体器官和组织功能会逐步衰退，躯体功能也将逐渐下降，部分老年人出现日常活动能力受损甚至丧失独立生活能力。为了解老年人躯体功能下降的内在预测因子，实施个性化干预措施，世界卫生组织(WHO)于2015年提出内在能力的概念，旨在提高老年人的躯体功能，预防老年人日常生活能力下降和增加照护依赖风险〔1〕。目前，国内外对内在能力的研究尚处于理论模式探索阶段，研究热点为内在能力的概念发展、理论支撑、内涵维度的确立及评估体系的构建等。从内在能力的角度上对老年人的健康状况进行研究，不仅符合国家政策对老龄化社会的发展规划〔2〕及WHO对健康老龄化的要求，而且将能够在老年医学领域构建一套更符合当代老年人群需求的健康保障体系。

1 内在能力相关概念及与健康老龄化间的关系

1.1内在能力概念 随着社会的发展，老年人的健康需求变得更加复杂及多元化。以疾病为中心的医疗服务向以患者为中心转变更加适用于当代老年人的健康需求。内在能力是个体在任何时候都能够使用的所有体力和脑力的组合〔1〕。从内在能力的角度出发开展老年健康服务，将不再以老年疾病的发生来衡量老年人的健康状况，而是更加关注老年人在生活上如何维持稳定的功能发挥。这也更符合老年人对健康生活的需求。研究表明，老年人内在能力的多样性中约有25%是由遗传因素决定，75%由个体行为和风险暴露因素累积影响的结果〔3〕。因此，开展内在能力评估及有效干预，对减缓乃至逆转内在能力的下降及促进老年人健康老龄化生活将产生重要意义。

1.2内在能力的理论支撑 内在能力的理论支撑源于WHO《关于残疾和健康的国际分类》(ICF)中的躯体功能和结构理论。ICF理论将健康及残疾等概念进行了生理-心理-社会层次的定义，残疾被描述为躯体损伤、活动受限及参与障碍的总称，其具体为受健康状态影响的个人因素与环境因素之间的相互作用受损〔4〕。内在能力、环境因素及两者之间的相互作用决定个体的功能发挥。因此在考虑内在能力内涵的组成时应排除ICF理论中相关环境因素。个人因素中的活动能力及活动参与能力更适合于对内在能力的外在表现进行描述，而非是内在能力内涵的组成部分。所以根据WHO对健康老龄化的定义，在ICF理论中只有躯体功能因素可用于对内在能力进行定义〔5〕。

1.3内在能力与健康老龄化间的关系 WHO对健康老龄化的定义为“发展和维护老年健康生活所需的功能发挥的过程”。其中功能发挥是指个体能够按照自身观念和偏好来生活和行动的健康相关因素，且老年人功能发挥的状况取决于老年人的内在能力、生活环境及老年人与生活环境之间的关系〔1〕。有研究表明以疾病为中心的诊疗模式在应对多种老年问题时，难以提供高效率且系统化的医疗服务，且老年人获得诊疗的机会有限，难以满足老年人复杂及多样的健康需求〔6〕。构建以内在能力为核心的健康服务体系，将从整个人生阶段出发针对各种健康状况的老年人提供内在能力动态轨迹变化监测、评估及干预。整个服务体系将保障老年人最佳健康生活能力，使得在对老年人的健康服务上从被动的疾病反应模式转变为主动的疾病预防模式。而这种模式也被证明了更适于满足当代老年人对健康的需求。

2 内在能力的内涵范畴及生物学原理

2.1内在能力内涵范畴 依据ICF理论对健康老龄化模式的支持，内在能力内涵范畴为个体躯体功能状况及精神心理功能状况。对内在能力内涵范畴研究的最早报告为1999年Stuck等〔7〕针对影响老年人躯体功能下降的文献综述。文章表明情绪、社交、认知、躯体表现、激素水平及视力状况能够有效地预测老年人照护依赖风险。随后这项基于证据分析的系统回顾被世界卫生组织欧洲办事处所引用。之后，Cigolle等〔8〕在一项针对65岁以上老年人生活质量的研究中发现，认知、视力、听力及营养不良状况与老年人日常活动能力水平关系密切。另外有学者回顾了75岁以上老年人日常活动能力障碍的危险因素，发现社会参与、情绪、认知、肌力及躯体表现、体重、营养状况、视力及听力状况都能够有效地预测老年残疾的发生〔9〕。此外，Jotheesuaran等〔10〕在分析了发展中国家老年人的队列研究后，发现体重下降、步速缓慢、感知受损及认知受损能够作为显著的预测因子对老年人生活不良事件进行预测。世界卫生组织学者〔11〕通过对英国老龄化纵向研究中心数据的回顾性研究，得出患病种数、肌肉力量状况、感知状况、代谢状况、炎症状况、认知及运动能力状况的水平能够对老年人后续的不良结局(工具性日常的能力障碍、日常活动能力障碍、衰弱指数得分等)表现出强有力的预测效度。Chaudhry等〔12〕在对预测功能衰退的危险因素进行研究时发现，肌肉力量、活动能力、认知能力、视力、听力状况及情绪的损伤与日常活动能力障碍的风险增加有关。

对老年人内在能力内涵范畴的界定上，研究者们尚未达成统一的共识，为明确在对个体内在能力进行研究时，应当纳入评估范畴的机体功能领域。Matteo等〔5〕在通过结合生物学理论及对内在能力独立部分的研究结果进行分析后，认为前人对内在能力范畴的研究中，炎症状况只能作为内在能力变化的驱动因素，而不能作为评价内在能力状况的指标因素。疾病状况只能看作为导致内在能力水平发生改变的间接因素，而不能直接作为评价内在能力状况的指标因素。社会活动的参与作为反映内在能力状况的外在表现，也不能作为评价内在能力状况的指标因素。体重、体重指数及血脂、激素水平等可归纳至营养代谢状况中。而老年人的社会心理状况作为反映老年人内在能力状况的重要指标往往容易因为其评价标准难以把控而被忽略。其团队构建了包含认知、感知、社会心理、躯体运动、活力状况5个领域的结构方程，用于研究内在能力与日常活动能力、工具性日常活动能力损害之间的关系。并通过研究发现使用以上5个领域对老年人内在能力进行评价，内在能力得分低与工具性日常活动能力(IADL)及日常活动能力(ADL)损害之间有显著的直接关系，其中运动、认知、感知这三个领域与IADL损害的发生有着显著的直接关系及通过多发病产生的间接关系。而社会心理及营养代谢领域与工具性日常活动能力损害之间的关系则为通过多发病及其他因素而产生的间接关系。Lordos等〔13〕研究表明内在能力的各内涵范畴之间的关系为相互作用，相互影响。独立的内涵范畴不能客观反映内在能力的水平。

2.2内在能力的生物学原理 在生物层面上，内在能力的下降以循序渐进、终生积累的分子和细胞损伤表现为特点，这些损伤引起身体上很多渐进而广泛的功能损伤。老年人身体发生的生物学变化也是内在能力的评估指标来源，如体质变化中的骨骼、肌肉、关节状态可用于评估运动功能〔14～16〕；老化过程中神经元的丢失、β淀粉样蛋白沉积和tau蛋白神经纤维缠结引起认知功能下降〔17～19〕；脂质和糖代谢紊乱等与老年人运动功能、认知功能和能量平衡等密切相关〔20，21〕；内分泌及免疫系统的变化与老年人抑郁焦虑、衰弱、认知功能及能量代谢等密切相关〔22～24〕；消化系统部分决定了老年人的营养状况及能量的平衡状态〔25〕；视听功能的损伤将限制老年人的自由活动，影响其ADL水平及内在功能中的社会心理、运动功能和能量平衡状态〔26，27〕。

3 内在能力的评价及动态变化轨迹监测

内在能力水平作为个体基本内在属性，其在本质上决定了老年人是否在功能上能实现健康老龄化生活。对个体内在能力变化轨迹进行监测是主动应对老年人健康问题，采取个性化干预措施的体现。世界卫生组织在关于老龄化与健康的全球报告中表明，个体在衰老的过程中，其内在能力水平大致会经历高而稳定、下降、明显降低这三个阶段。且大多数老年人在发生生活不良事件(重大疾病、住院风险、跌倒风险等)之前都会经历内在能力的显著下降〔1〕。选择在最佳的干预时机实施个性化的干预措施将使个体在内在能力水平上保持最佳状态，从而进一步实现健康老龄化生活。

掌握内在能力的评价指标及各指标评价方法从而构建内在能力评价体系是实现对内在能力动态变化轨迹监测的基础，而对易受环境因素影响的指标因素进行动态测量是实现对内在能力动态变化轨迹监测的关键。综合上述研究，本文将从认知、感知、社会心理、躯体运动、营养及能量平衡这5个领域对老年人内在能力的评估进行综述。

3.1认知功能 个体在衰老的过程中所经历的认知功能变化差异性非常大，且认知功能下降更严重的个体发生生活不良事件的风险更高。Iwasa等〔28〕表明在认知领域中，信息处理速度、执行能力、定向力及情景记忆能力状况与老年人基本日常活动能力状况之间具有统计学关联，对这些指标的评估能很好地反应个体的认知功能状态。另外，也有研究表明老年人简易智力状态检查(MMSE)得分与老年人衰弱具有明显统计学关联〔29〕。老年人认知状况的改变将直接影响个体的躯体功能及社会心理状态。在各指标的评估方法上，对于内在能力明显下降的老年人，WHO推荐使用平均MMSE得分对认知功能的评估〔30〕。蒙特利尔认知评估量表(MoCA)也是一个用来对认知功能障碍进行快速筛查的评定工具。但其在认知障碍敏感性及对认知功能的评估领域上与MMSE有所不同〔31〕。此外，对认知功能各个领域进行评估的量表〔32，33〕包括有：①词语流畅性测验(VFT)-执行能力；②数字-符号测验-信息处理速度；③瑞氏听觉性言语学习延迟测验-记忆力；④色词测验-反应能力；⑤数字广度测验(DST)-注意力和记忆力；⑥波士顿命名测验-语言功能；⑦瑞文测验-思维能力；⑧本顿视觉保持测验-视觉空间记忆能力。另有研究表明对脑脊液Tau蛋白水平的动态监测有望客观反映老年人的认知状况〔34,35〕。

3.2感知功能 感知能力的改变将直接影响个体的生活功能及健康状况。Chen等〔36〕在听力障碍与事故致残的研究中发现，中等听力障碍及重度听力障碍都与事故致残事件的发生具有显著关联。除容易导致事故致残之外，Stevens等〔37〕研究发现视力障碍不仅直接限制老年人的社会活动，而且将能够通过导致抑郁、行动障碍及跌倒等增加老年人残疾的风险。在评价方法上，WHO推荐使用低声耳边测试(WVT)。其他测试包括测试者提出问题、老年人听力障碍量表(HHIE)、音叉试验中的Weber试验Rinne试验、听力筛查计等〔38〕。智能手机视力测试PEEK可用来评估老年人视力〔39〕。国内有学者证实与标准对数视力表相比，PEEK是一种信效度较高的视力测试方法〔40〕。

3.3社会心理 老年人的社会心理问题与年轻人相比更加复杂及多样化，其最常见的心理问题为老年抑郁。Penninx等〔41〕在一项抑郁与躯体表现水平的随访研究中发现抑郁患者(流调用抑郁自评量表评分超过20分)均较正常人的躯体表现水平差。另有研究表明老年抑郁与残疾的发生具有密切的联系。除老年抑郁之外，社会认同及自我实现状况也是评价老年人社会心理问题的重要指标〔42〕。在评价方法上，WHO推荐使用简版老年抑郁量表(GDS-15)〔43〕对老年人进行抑郁评估。其他常用的自评抑郁焦虑量表〔44〕还包括Zung抑郁自评量表(SDS)、症状自评量表(SCL-90)、贝克焦虑抑郁量表(BDI)、医院焦虑抑郁量表(HADS)等自评量表。而比较常用的他评量表有汉密尔顿他评抑郁量表(HAMD)。上述量表能实现抑郁状态及程度的一般评估，但在此之前最好先经过《国际疾病分类》(ICD)或《精神疾病诊断与统计手册》(DSM)的诊断。此外Savic等〔45〕研究表明对β内啡肽等生化指标的动态监测可反映老年人的一般抑郁状况。

3.4躯体运动 肌肉力量状况是反映个体躯体运动能力的重要指标，在肌肉力量在人们40岁以前处于增长及高峰时期，40岁以后肌肉力量逐渐开始衰退。在老年人群中，肌肉强度是预测老年人发生照护依赖的重要因素〔46〕。Justice等〔47〕研究发现除肌肉力量之外，耐力、灵活性及平衡性的掌控也和躯体运动能力密切相关，并且这些指标能够有效地预测老年人ADL及IADL障碍的风险。另外，Studenski等〔48〕研究发现通过对老年人年龄、性别及步速的测量就能够对老年人的平均预期寿命进行有效预测。在评价方法上，WHO推荐使用简易机体功能评估法(SPPB)〔49〕对老年人进行肌肉功能评估。其他评估方式还有计时起走测试(TUG)〔50〕等。除量表外，肌肉和骨骼关节的评估还可通过双能X线骨密度仪(DXA)进行测量。此外，无辐射且经济方便的宽带超声衰减(BUA)也可以早期监测老年人的骨骼状态〔51〕。秒表、加速器和握力器可以对步行速度、握力等进行测量。Hnizdo等〔52〕研究表明1秒最大呼气量水平能客观反映老年人的运动能力水平。

3.5营养及能量平衡 活力状况为机体在衰老过程中的能量平衡及新陈代谢，伴随着衰老的进行，机体的能量消耗不断减少且其他成分的代谢也会发生相应改变。在能量平衡上，为了适应机体能量消耗的下降，能量及蛋白质等的适当摄入不仅可以调节机体能量平衡，而且可以通过抗炎、抗氧化等生理作用影响衰老的进程〔53〕。在能量平衡中，超重、肥胖、骨骼肌肉减少及营养不良都是预防老年个体残疾的干预指标。在新陈代谢上，血脂的异常代谢容易导致老年人心血管不良事件的发生，尿酸的异常代谢容易导致痛风等关节疾病的发生，激素及体液水平的代谢紊乱容易导致内分泌系统疾病的发生〔54～56〕。通过对能量平衡及新陈代谢的干预能够积极地改善机体的组成成分，逆转衰弱，在生理结构上提高潜在的内在能力水平，减少照护依赖的发生风险〔57〕。在评价方法上，WHO推荐使用微型营养评定简表(MNA)评估老年人营养状态〔58〕。其他营养评价方式还有营养风险筛查2002(NRS 2002)、主观全面评定法(SGA)等〔59〕。除此以外，人体学测量指标如身体质量指数、腰臀比及生化指标血脂水平、血糖水平、血红蛋白含量等也能够动态测量老年人的营养和能量代谢状况〔60，61〕。

综上，内在能力为近年来世界卫生组织拟进一步促进老龄化国家健康老龄化发展而提出的概念。相对于老年人能力评估等，对内在能力进行研究更符合健康老龄化社会的要求，并正逐渐成为老年医学领域关注的焦点和未来。尽管当前专家学者们对内在能力的评估领域及老年人内在能力与健康生活之间的关系做了较多研究，但仍未研发出成熟且被广泛认可的内在能力评估工具。对老年人内在能力进行评估是实现内在能力变化轨迹监测的基础。掌握内在能力各领域指标的评价方式及各指标与健康老龄化生活之间的关系是实现对老年人内在能力进行评价的关键。对老年人内在能力的变化轨迹进行动态监测，能够在内在能力显著下降之前采取有效的干预措施避免老年人不良生活事件的发生。对老年人内在能力评估是依据内在能力水平进行整体性健康生活干预的基础。笔者认为对于老年人内在能力评估工具的研发，在功能上应实现对其内在能力的衡量及动态监测；在内容上应做到从生化指标、医疗诊断、量表评估及数据测量上进行综合评估；在应用上不仅要依据具体的目的、从多场景环境上出发，还应当考虑评价体系的本土适用性；在可行性上应综合考虑评价方式、时间人力成本及评估者的知识储备等。基于内在能力评估体系的内在能力变化轨迹模型将有助于研究者们确定最佳的干预时机，并实现对各种不良事件的预警监测。基于评估的内在能力干预体系将老化过程的视窗前移，有效地保障老年人内在能力水平维持在较高水平，预防或延迟老年人生活能力的下降，从而促进老年人在生活上实现健康老龄化。