美国医学教育及医疗系统给予我国高等医学教育的思考
——以美国马里兰大学为例

李祥子

(皖南医学院科研处，安徽 芜湖 241002)

作为安徽省政府与马里兰大学的首个友好合作项目，笔者在学校的资助下，到美国马里兰大学进行了学习和交流，实地考察了马里兰大学帕克分校、巴尔的摩分校、霍华德社区医院以及美国国立卫生研究院等，对马里兰大学的高等医学教育和医疗体系进行了深入调研，现将个人体会与各位同仁共享。

一、美国医学教育体系和医疗系统的现状

(一)规范医师的系统化培训，强调终身学习严控质量。

美国的高等医学教育体系非常健全，专科医生依次要经历大学本科学习、医学院学习、住院医师培训以及专科医师培训，共需约14年的系统专业培养，其中专科培训的年限根据不同专业可为2-7年，如普通内科为3年，心脏科及重症科为6年。每个阶段都要经历严格的入学考试和评估。此外，美国的医学教育注重终身学习和评估，专科医生每隔10年都要进行一次资格证书考试，家庭医生在获得执业资格后每6年也要参加资格再认证考试。

(二)注重医教研用协同发展，驱动管理教学双重创新。

马里兰大学系统包括12个相对独立的大学及研究中心，其中马里兰大学巴尔的摩医学院的组织架构非常齐全，拥有25个教学单位和19个科研机构(见图1)，拥有全职、兼职、助手、行政管理及博士后共计7300余人(见图2)。巴尔的摩医学院与马里兰大学医学中心、巴尔的摩退伍军人事务医疗中心等共同承担了马里兰州一半以上的医师培训，并可为400个组织团体提供医疗服务。马里兰大学采取学校领导、教授议会、员工议会及学生团体进行联合决策、共同治理，不仅可保证教职员工参与有关机构运作的重大决策，而且能维护教学的学术自由。在教学改革方面，鼓励学生课下自学医学基础知识，课上进行临床案例分析与诊断，引导学生给出合理的治疗方案，注重学生临床思维能力的培养。同时积极开展临床医学模拟教学，利用固定式标准救护车让学生学习和体验急救技能，通过各类智能标准化病人，让学生模拟教学查房、输液、心腹复苏及心脏插管检查等临床操作。

(三)全面建立分级诊疗体系，合理配置医疗系统资源。

马里兰大学医疗系统共有14家医院或医疗中心，约2430张病床，每年约有12.5万住院病人。美国医疗系统由医院、卫生技术人员、药品及医疗保险四部分组成，病人诊疗实行家庭医生、专科医生和医院的三级诊疗制度。家庭医生拥有自己的诊所和必要的医疗设备，对病人进行首诊、实施手术、联系药房为病人开药，治疗不了的病人再转诊到专科医生。医院是美国医疗的最后一站，主要接纳家庭医生和专科医生无法解决的重症转诊病人。由于住院费用由保险公司承担，限制了病人的住院时间，平均5-7天。这种模式可提高医院病床的流动性，并让医生有更多的时间从事教学和科研。

美国的医疗资源配置合理，社区医院的医疗资源也可满足美国居民的继续教育和日常诊疗。社区医院一般都采用小班式课堂和复式学位，具有经济、合理、灵活、高效的特点，可为学员颁发证书、提供学分转换，让学生有机会到四年制大学学习。例如，霍华德社区医院就拥有彩超仪、X光仪、心电图仪、牙椅、人体脂肪测定仪以及人体功能康复设备等。已与6-7个国家合作开展了海外留学项目、多语种全球领域项目、合作网络学习项目以及教职员工提高项目。每年超过3000名学生，可实现课堂、实验室、治病场所的三位一体教学。

二、我国高等医学教育的思考

(一)科学设置医学课程，突出实践能力的培养。

在专业课程设置方面应逐步突出精准医学、转化医学及智能医学等新方向。突破传统的学科体系，多途径优化医学课程设置：(1)对师生、病人、用人单位进行多方面调研，适当弱化一些基础性、常识性课程，强化临床应用性、实践性课程。(2)融合相近课程，减少课堂讲授性课程，适当减轻学生课堂负担。(3)丰富教学资源，创建医学大数据，增加自学课程。

图1 马里兰大学巴尔的摩医学院组织机构图

图2 马里兰大学巴尔的摩医学院工作人员(左)及学生(右)的人数分布图

(二)大力推进医学教学改革，突出学生的主体地位。

加大教学改革势在必行：(1)丰富学校图书资源，为学生自学创造条件，提高学生的主体地位。(2)利用精品课程、网络慕课、虚拟仿真实验等积极拓展第二课堂。(3)建立全校性、区域性甚至全国性的医学联盟，对一些基础性、认知性课程进行网络联考和成绩互认。(4)让学生提前到医院参与门诊导医及观摩医患沟通等，培养其医学人文素养。(5)优化高校教师能力发展中心的功能，加强师资的国内外培训，促进教学创新。

(三)逐步规范医学考试考核，加强教学过程性评价。

进行以下思考：(1)根据市场需求，适度调控医学生招生规模。(2)继续优化“5+3”为主体的临床医学人才培养体系，促进课堂教学、临床实习、规范化培训及执业资格认定的深度融合。(3)规范各类各级考试考核，严格把控医学人才培养质量。(4)加大对学生学业的过程性评价，通过设置网络辅导教学和在线考试等方式提高学生学习的主动性[1]。

(四)继续强化全科医生培养，推行医生的终身教育。

高等医学院校及附属医院可通过加大全科医生培养、出台临床医生对口帮扶政策等方式，扩大对乡镇社区医院的师资储备。通过校地合作、校地共建、困难帮扶以及医学资质认证等途径推进医生终身教育和家庭医生签约服务[2]，以便社区及乡镇医院更好地发挥控病、防病、治病、保健的功能。

(五)逐步扩大对外合作办学，增强医学生专业视野。

我国高等医学教育也应通过“引进来”和“送出去”的方式开放办学，加强学生的对外培训和交流，推进医学教育的全球化和国际化。

(六)建立和健全医学大数据，助推医教研深度融合。

高等医学教育应建立案例数据库、专病数据库、样本数据库等，以科研实验室为基础，打造特色研究机构，提升教学科研水平。通过大数据加强对居民的身体状况监测、疾病预防和健康趋势分析，利用“互联网+医疗健康”[3]为医疗改革注入新动力，不断提高人民群众的获得感，推进全健康产业链的发展。