斜外侧腰椎椎间融合术中及术后并发症

杜传超，张 衡，梁 辰，杨辰龙，何观平，海 宝，潘晓宇，李危石，刘晓光*

1.北京大学第三医院骨科，北京 100191

2.清华大学第一附属医院骨科，北京 100016

1997 年，Mayer［1］首次在显微镜下完成经腹膜后入路腰椎融合术，一个小切口即可达到减压融合的目的，经腹膜后入路手术与传统前路腰椎椎间融合术（ALIF）相比，疗效相当、并发症发生率低、出血量少。2012 年，Silvestre 等［2］报道了斜外侧腰椎椎间融合术（OLIF），该术式经腰大肌前入路，通过斜外侧手术通道，避开腰大肌和腰骶神经丛。这种由直外侧向斜外侧入路的转变，类似于将Cloward发明的后路腰椎椎间融合术（PLIF）转化为经椎间孔入路腰椎椎间融合术（TLIF）［3-4］。OLIF 从自然肌间隙入路，肌肉软组织损伤小，神经损伤并发症发生率低，备受脊柱外科医师关注。本研究回顾性分析2015年6月—2018年6月北京大学第三医院采用OLIF治疗的105例腰椎椎间盘退行性疾病患者临床资料，总结其并发症发生情况及原因，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：确诊为椎间盘退行性疾病，包括腰椎椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症、腰椎滑脱症、退行性脊柱侧凸、腰椎不稳、假关节形成、小关节病变，并接受L1～ S1单/多节段OLIF 治疗。排除标准：术后随访＜ 6 个月，术后6 个月内未行CT 检查。根据以上标准共纳入105 例患者，其中男48 例，女57 例；年龄29 ～ 87 岁，平均64 岁。72 例使用后路皮质骨螺钉内固定（美敦力，美国），33 例未使用内固定。L5～ S1节段手术患者使用腰椎前方固定钢板（美敦力，美国）；所有患者椎间聚醚醚酮（PEEK）融合器（美敦力，美国）均充填复合rhBMP-2 的松质骨粒（威高，山东）和自体骨。

1.2 手术方法

1.2.1 L1～5OLIF

患者全身麻醉后取侧卧位，切开皮肤后沿肌纤维走行依次显露腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，钝性分离并感知腰大肌前缘，从腹横肌及其筋膜表面向后滑移，进入腹膜后间隙时有落空感。进入腹膜后，留出以目标椎间隙为中心的操作空间，将腹膜向前推移，注意保护前内侧生殖股神经，手指或探钩触及椎体和椎间隙，置入定位针，经透视确认后平行于椎间隙撑开，操作孔道与椎间隙平行，行椎间盘摘除、终板处理、试模、植骨和椎间融合器置入。切除纤维环时，一般从前往后，必要时透视确认起点，沿终板切开。椎间盘切除及终板处理可按通道方向进行，但在器械插入较深时应注意和椎间隙平行，否则可能将后方纤维环穿透进入硬膜外腔或椎间孔，术中可透视确定操作位置及与椎管和椎间孔的解剖关系。处理终板后，用钝头骨刀或骨膜剥离器轻轻锤击或旋转将对侧纤维环松解（一般从后向前松解），切忌用力过猛，避免损伤椎间隙前外侧的下腔静脉。用不同型号试模感知椎间隙大小，撑开器适当撑开实现间接减压。置入椎间融合器时，缓慢调整方向以使融合器和椎间隙平行，经透视确认融合器位于椎间前1/3 后方。对于骨质疏松患者，椎间融合器置入后仍有腰椎滑脱可能，可采用皮质骨螺钉行内固定。术中应用神经电生理监测，仔细操作，避免损伤腰骶神经丛。逐层闭合伤口，无需放置引流管。

1.2.2 L5～S1OLIF

患者全身麻醉后取侧卧位，切开皮肤后按L1～5节段手术方法沿肌纤维方向逐层钝性分离进入腹膜，向头尾端纵向分离，注意鉴别及保护输尿管。将牵引器放置在椎间隙上并向椎体前缘轻推，可见椎体前1/3 外侧的一束外膜，此处可能包含上腹下丛和交感神经链，钝性松解外膜（若松解不彻底，在处理椎间盘和纤维环时可能会损伤髂总静脉），松解完毕后可将左髂总静脉向外侧轻轻推开，以充分暴露L5～ S1。术中透视有助于准确放置定位针、切除椎间盘和置入椎间融合器。椎间融合器置入后，透视确认位置及脊柱生理曲度变化，直视下移除定位针和牵开器。放置椎体前路钢板并用螺钉锁定。逐层闭合伤口，无需放置引流管。

1.2.3 观察指标

依据并发症发生时间，将并发症分为术中和术后并发症。术中并发症主要包括血管、输尿管、肠道及腹膜损伤；术后并发症包括融合器沉降、肠梗阻、腰骶神经丛损伤（逆行性射精）及假关节形成。所有患者术后6个月均行CT检查，明确手术节段是否融合，椎间融合标准为椎间有桥接骨小梁通过［5］；与融合器相邻的上下终板破坏定义为融合器沉降。

2 结 果

105例患者共210个节段融合，手术均顺利完成，随访时间＞ 6个月。术中出血量为100 ～ 300 mL，平均90.2 mL。手术节段L1～533 例，L5～ S18 例，L1～5联合L5～ S1同时手术 64 例。术后6 个月所有患者行CT 检查，99 例植骨融合，椎间融合率为94.3%。共17 例发生并发症，并发症发生率为16.2%。术中发生血管损伤2 例（1.9%），均在术中修复。术后发生融合器沉降5 例（4.8%），均为轻度，未予特殊处理，继续随访；肠梗阻3 例（2.9%），经对症治疗后症状缓解；逆行性射精1 例（1.0%），请泌尿外科会诊进行康复治疗后逐渐缓解；假关节形成6 例（5.7%），均无临床症状，未予特殊处理并继续随访。

3 讨 论

与其他椎间融合术式类似，OLIF 的适应证包括椎间盘退行性变、退行性脊柱侧凸、腰椎椎管狭窄症、邻椎病、退行性脊柱滑脱。理论上T12～ S1节段均可行OLIF，但临床上常用在L2～5节段，其次为L5～ S1节段。Bateman 等［6］的研究发现，OLIF 总不良事件发生率较ALIF低（11.4% vs. 14.1%），其中血管损伤和逆行性射精的发生率差异最为显著（1.9% vs. 3.3%，0.9% vs. 2.7%），说明OLIF较ALIF可减少血管和交感神经链的损伤。Davis 等［7］的研究发现，OLIF 术后翻修手术发生率低于极外侧腰椎椎间融合术（XLIF/DLIF，0 vs. 1.8%），但总不良事件发生率却高于XLIF（11.4% vs. 6.2%）。而Unruh 等［8］的研究却显示，OLIF 术后并发症的发生率低于XLIF，主要表现在更低的神经损伤和腰大肌肌肉痉挛的发生率上（0 vs. 13.8%，0 vs. 10.3%）。Sharma 等［9］的研究发现，OLIF 相较于DLIF 在融合器沉降、神经损伤、伤口感染和翻修手术方面的发生率均显著降低（4.8% vs. 27.6%，0 vs. 39.5%，0 vs. 2.3%，0 vs. 4.7%）。但上述研究均存在样本量偏小，随访时间较短的问题，尚需进一步的临床研究加以证实。OLIF虽然恢复了椎间隙高度，增加了椎间孔容积，间接扩大了椎管容积［10］，但由于视野局限，无法完成良好的椎管减压，尤其是侧隐窝区域。这一情况会随着脊柱内窥镜技术和镜下磨钻技术的发展有所改观，但OLIF术中及术后仍有一些并发症不容忽视。

3.1 并发症及相关原因

3.1.1 术中并发症

本研究术中血管损伤发生率为1.9%，主要发生在L5～ S1节段。在显露L4/L5椎间隙时一般触碰不到髂腰静脉和上行腰静脉，这些静脉在闭孔神经和腰丛之间经过，然后沿L5椎体内侧向下在腹腔静脉分叉下3 ～ 4 cm 处汇入髂总静脉。在L5～ S1节段，虽然侧向推动左髂总静脉向髂腰静脉复合体移动不易导致髂腰及上行腰静脉牵拉损伤［8］，但本研究的2 例血管损伤均发生在L5～ S1节段，均用金属血管夹止血。其中1 例在向侧方牵拉左髂总静脉时发生腰椎节段静脉损伤，另1 例左髂总静脉损伤，术中即缝合修复。值得注意的是，如果排除L1～5节段手术的患者，术中血管损伤的发生率会增加至2.8%（2/72）。L5～ S1节段，OLIF的血管损伤发生率并不显著低于ALIF（2.8% vs. 3.3%）［5］。这种较高的血管损伤发生率可能和L5～ S1节段OLIF完成例数较少有关，侧面反映了该节段手术的学习曲线较为陡峭。

另外，术中有2.9%（3/105）的患者因出血量较大给予输血，多发生在L5～ S1、L1～5联合L5～ S1手术的患者，这主要与血管损伤、手术时间长、节段多有关。L5～ S1节段局部解剖结构较L1～5复杂，该节段的腹膜后入路可理解为侧位的ALIF；然而，相较于ALIF，该节段行OLIF对组织的分离却小得多。借助带光源的牵引器和侧位时患者腹部内容物由于重力作用下垂而与脊柱分离，可明显减小腹膜张力，完成腹膜后间隙的暴露，最终通过较小的切口完成手术。进入腹膜后小心操作，纵向分离，在显露椎间隙时通过内窥镜或自带光源的牵引器直接观察、完善术前影像学检查等手段，均可降低术中医源性损伤的风险。

3.1.2 术后并发症

术后最常见的并发症是融合器沉降。本研究中融合器沉降的发生率为4.8%，主要发生在L5～ S1、L1～5联合 L5～ S1手术的患者。考虑原因：①L5～ S1节段椎间承受的压力最大［11］；②疾病或高龄引起的骨质疏松［12］；③融合器的形状和材质问题［13］；④术中处理椎板软骨过度，损伤终板［12］。

对于非胃肠道手术，术后发生肠梗阻的概率很低，不能简单地根据术后未及时排气就诊断为肠梗阻，应充分符合腹痛、腹胀、呕吐且停止排气、排便＞ 24 h才可确诊。本研究中肠梗阻发生率为2.9%（3/105），可能与全身麻醉及术中操作对迷走神经的刺激有关［14］。术后肠梗阻症状一般持续2 ～ 3 d，持续时间＞ 3 d则应完善CT检查，明确梗阻病因并给予对症处理，必要时请胃肠外科会诊。

术后逆行性射精是腰骶神经丛损伤所致，降低了膀胱颈的肌肉张力，出现精液射入膀胱的现象［15］。本研究逆行性射精的发生率为1.0%（1/105），明显低于ALIF（2.7%）［16］，提示斜外侧入路较前入路能更好地保护腰骶神经丛。

3.2 并发症的处理

首先，清晰的手术视野是减少术中神经、血管损伤的必要条件。术中应仔细操作，及时打开光源，参考术中透视定位辨别术野中的解剖结构，尽可能减少损伤。若发生腔静脉、腔动脉和髂血管等大血管的损伤，首先应压迫止血，同时立即请血管外科医师协助手术，完成血管修补。若腰段血管损伤，电烧、结扎止血均可。根据出血量、术中血压变化进行对症处理，完善血红蛋白等相关指标的检查，必要时及时输血。

输尿管的钳夹伤、挫伤等非离断性损伤，可留置输尿管导管2 ～ 3周后复查。离断的输尿管须请泌尿外科医师行输尿管端端吻合术，术后放置输尿管导管＞ 2周，并行输尿管镜检查，明确愈合情况［17-18］。

融合器轻度沉降一般没有明显症状，不影响椎间融合和脊柱稳定性，定期随访即可，不需特殊处理。若重度沉降，可能影响椎体间的融合和稳定，还会出现腰痛甚至神经受压等症状，需行翻修手术。与其他椎间融合术中用到的椎间融合器相比，OLIF的融合器与终板接触面积大，受力均匀，可显著降低沉降的发生率［19-20］。对于骨质疏松患者，采用皮质骨螺钉行内固定是一种较好的方法，有助于维持复位，但对融合的影响有限。谢骏贤等［21］对16例患者采用OLIF治疗，12例行单纯椎间融合，4例结合经皮椎弓根螺钉内固定，2 组融合率无显著差异。

术后肠梗阻经对症治疗，24 ～ 72 h 后自主缓解，在这期间可留置胃肠减压管以减轻症状［22］。此外，适当进食可促进肠蠕动功能的恢复，也可应用解痉止痛类药物。此外，需密切观察病情，充分补液。

综上，与其他入路的腰椎椎间融合术式相比，OLIF 因其临床疗效良好及手术相关并发症少等优势而被越来越多的脊柱外科医师用于临床，是治疗腰椎退行性疾病较为安全、有效的微创手术方式，值得推广。本研究为单中心回顾性队列研究，可能存在选择性偏倚，且在术后随访及影像学随访过程中存在混杂性偏倚，今后需进行随机双盲对照研究，并扩大样本量，延长随访时间，以减少偏倚，得到更为可靠的结论。