70岁高龄男性助孕引发的问题及伦理思考*

郭翠翠 张 耀

1 临床案例

患者，周某某，70岁，本科学历，律师(现已退休)，初次就诊精神状态好。询问病史，患者1975年与前妻生育1女，健在。10年前曾到四川成都某医院行精液检查提示无精子症，行睾丸穿刺见不活动精子，考虑梗阻性无精子症。现再婚5年未育，无高血压、糖尿病等慢性疾病。有再生育要求，性生活正常，勃起及射精无异常。自诉经算命大师指点，若能“老来得子”必能大富大贵，遂于2019年初来医院寻求试管婴儿助孕治疗。患者精液常规检查提示重度弱精子症、中度少精子症、中度畸形精子症，染色体核型正常，Y染色体无精症基因检测未见缺失，阴囊超声检查提示双侧输精管不全梗阻、左侧精索静脉曲张、双侧睾丸鞘膜积液。告知目前虽然借助辅助生殖技术可能解决高龄男性的生育问题，但其遗传安全问题不容忽视。虽然有文献报道一些六七十岁的老年男性通过试管婴儿助孕成功得子，但并不能为了所谓的“福气”，而不考虑自身及子代的问题。患者妻子，35岁，2006年与前夫足月孕剖宫产1男孩，体健。平素月经周期规则，一直想再生育。就诊后评估卵巢功能尚可，双侧卵巢共计7个窦卵泡。由于男性年龄太大，反复建议夫妇双方放弃助孕治疗，夫妇双方行遗传咨询后仍然坚持要求助孕治疗。基于其妻子年龄是35岁，生育权是公民的基本权利，医生不能以任何理由拒绝为其实施助孕治疗。在与夫妇双方充分沟通、知情同意的情况下，确认该夫妇双方均有强烈生育愿望，有足够的经济能力做好抚育后代的准备后，笔者所在生殖医学中心于2019年5月为该夫妇实施辅助生殖技术，予以拮抗剂方案促排，获卵11枚，卵胞浆内单精子显微注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)受精(俗称二代试管婴儿)，因瘢痕子宫单胚胎移植，移植1枚卵裂期胚胎，未孕。冻存卵裂期胚胎1枚，冷冻囊胚2枚。2019年8月，自然周期解冻移植囊胚1枚，仍未孕。现夫妻双方已放弃助孕治疗。

2 高龄男性生育现状

目前国内外很多研究表明，男性生育年龄不断推迟[1-3]。尤其是随着二胎政策的开放，越来越多的高龄男性有再生育的需求，并且随着婚育观念的改变，“老夫少妻”的现象在不孕不育门诊屡见不鲜。许多高龄男性通过辅助生殖技术“老来得子”的报道使得越来越多的高龄男性有再生育的冲动，在他们看来“老来得子”是福气，是男性能力的体现。虽然高龄男性仍有生育能力，甚至是90岁的男性可能仍然有机会得子，但是随着男性年龄的增加，睾丸功能下降，男性精液参数及精子功能明显下降，妊娠等待时间明显延长，虽然借助辅助生殖技术可能解决高龄男性的生育问题，但高龄男性助孕过程中其自身面临的健康风险不容忽视，更不利于子代及配偶的健康。

3 高龄男性助孕存在的问题

3.1 对子代的风险

3.1.1 从子代生理健康角度分析

从子代生理健康角度讲，高龄男性患者因为受时间和环境的综合影响，精子发生过程中出现的遗传学改变会增加子代罹患各种疾病的风险，如认知神经疾病、常染色体显性疾病、先天性疾病及神经性失调、神经系统肿瘤等[4-5]。且高龄男性精子DNA碎片损伤严重，染色体非整倍体突变率增高，还可能存在表观遗传学变异，辅助生殖结局与适龄人相比明显下降。本案例中，因男方严重弱精子症不得不实施ICSI授精，而ICSI避开了人类生育的自然选择过程，而非自然授精过程中精子的竞争性选择，精子常常来源于有遗传缺陷的男性不育患者，可能会增加子代出生缺陷的发生率。研究表明，试管婴儿后代心血管系统疾病和有氧代谢紊乱风险升高，但临床长期结局还不明确。现今最年长的体外受精(in vitro fertilization，IVF)(俗称一代试管婴儿)后代不过刚刚40多岁，最年长的ICSI后代才20多岁，目前缺乏长期的随访研究结果。

3.1.2 从子代心理健康角度分析

从子代心理健康角度讲，高龄患者所生育的后代在成长过程中也易于出现情感障碍、自闭症等精神疾病[6]。若患者离世，孩子就要面临单亲家庭成长问题，孩子幼年时期丧失父母一方，其成年后罹患抑郁症的风险会增加[7]。有研究显示，青少年更希望自己出生时父亲年龄不要超过35岁。孩子希望有较为年轻父亲的主要原因是担心过早失去父亲。男性高龄助孕使得子女成年前父亲还在世的几率明显降低。对于一个孩子来说，失去双亲中任何一方都是毁灭性的创伤，一个没有父母陪伴的孩子在社会上会承担更大的压力。另外，当父亲年龄太大，亲子关系容易受到冲击。人的寿命是有限的，欧盟统计局数据显示，男性平均寿命为77.4岁。然而，为人父亲仅仅是活着显然是不够的，一个人应该有足够的能力照顾自己和孩子。为人父亲需要体力和情感方面的支出，而年龄较大的父亲很难满足这一需求。本案例若助孕成功，作为一名70多岁的父亲，在子代出生后不仅没有精力陪伴其成长，同时这种异于常情的亲子关系可能对子代造成更大的心理压力，不利于子代的心理健康。

3.2 对配偶的风险

本案例中女性35岁，若输卵管通畅，是可以通过自然方式受孕的，而因为男方重度弱精子症、中度少精子症、中度畸形精子症不得不借助辅助生殖技术。首先，辅助生殖技术必须使用超生理剂量的促排卵药物同时诱发多个卵泡发育，在治疗过程中药物注射引起的疼痛、取卵手术带来的风险、卵巢过度刺激综合征的风险以及精神情绪的应激都有可能给女性健康造成危险，且该女性已属于高龄，双侧卵巢窦卵泡只有7个，随时可能因卵巢反应不良、无卵子获得或无可移植胚胎而取消助孕周期；其次，该女性行助孕治疗即使成功，也属于高龄孕产妇，高龄助孕成功率低，流产率、胎儿畸形率及产科并发症发生率高，且该女性有剖宫产史，属于瘢痕子宫，而瘢痕子宫妊娠有瘢痕妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂等风险，严重者可威胁母儿生命；最后，随着男性年龄增加，妻子自然流产率也会增加[8]，而试管婴儿和自然妊娠相比，早产率也是增高的。在助孕过程中，女性不但要承受促排卵、取卵等助孕技术本身带来的各种风险，还要承担孕期并发症、孕期自然流产等不良妊娠结局。

4 伦理思考

巩晓芸等[9]探讨了超高龄女性不孕患者助孕易引发的伦理问题。同时，《冷冻胚胎保存时限的中国专家共识》指出，女方年龄达到或超过52岁建议不再进行胚胎的冷冻保存、复苏和临床使用[10]。而对于实施辅助生殖技术治疗的男性年龄，目前我国并无明确规定，生殖医学分会及男科学分会也并无指南或共识对男性生育年龄做出限定，也没有对高龄男性助孕患者是否应做胚胎植入前遗传学诊断(preimplantation genetic diagnosis，PGD，俗称第三代试管婴儿)给出建议。人类辅助生殖技术只是治疗不孕症的一种医疗手段。为安全、有效、合理地实施该技术，保障个人、家庭以及后代的健康和利益，因此在给高龄男性患者助孕前应遵循相关伦理原则。

4.1 遵循有利于患者原则

本案例中该患者已70岁高龄，虽然其生育权受法律保护，助孕需求合理合法，医生不能拒绝为其实施助孕治疗，但其自身面临的健康风险已不容忽视。虽然该患者目前身体健康，无高血压、糖尿病等慢性疾病，且家庭经济条件允许其抚育下一代，但随着年龄的增长，身体机能的逐渐衰退极易引发各种心脑血管、内分泌代谢、肿瘤等疾病，在助孕过程中其出现健康风险的几率增加，可能助孕尚未完成，其身体状况出现某种重大问题甚至不幸离世。因此，在为高龄不育男性(尤其是60岁以上者)实施辅助生殖技术助孕前，要综合考虑患者病理、生理、心理及社会因素，告知其辅助生殖技术的利弊及其可能带来的风险，树立以患者为中心的基本理念，考量患者的根本利益和安全，充分权衡患者的生育权与健康权，遵循有利于患者的原则。

4.2 遵循知情同意原则

由于高龄男性健康的不确定性、助孕的风险及不良妊娠结局明显增加，生殖中心医务人员在尊重患者生育权的同时，不仅要告知患者实施辅助生殖技术的必要性、实施程序、可能承受的医疗风险、高龄助孕的成功率、大致的总费用，还应充分告知实施助孕治疗对自身、子代、配偶的影响，让患者权衡利弊后再决定是否接受助孕治疗。本案例中，因为女方年轻，夫妻双方再生育愿望强烈，在患者充分知情同意的情况下，为其实施了助孕治疗，但是一旦出生不健康的孩子，医生有不可推卸的责任。生殖中心医务人员应为患者进行个体化的风险评估及知情同意，对于60岁以上的高龄男性患者应尽可能劝导其放弃助孕治疗。

4.3 遵循保护后代原则

生殖中心医务人员不得对任何不符合伦理原则的夫妇实施辅助生殖技术。本案例中患者已70岁高龄，若助孕成功，子代很有可能在学龄前失去父亲，这又违背有利于后代的伦理原则。因高龄男性生育会增加子代患某些疾病的风险，不利于子代的身体健康，同时也会给亲子关系、子代的成长环境等造成不可忽视的影响，不利于子代的心理健康、成长和教育。因此，助孕前应对高龄男性患者子代的健康风险、成长环境、心理健康等进行充分评估与权衡利弊，在尊重其生育权的同时，也需遵循保护后代的原则，必要时可以拒绝为高龄患者提供助孕治疗。

4.4 遵循伦理监督原则

在实施人类辅助生殖技术过程中，不仅涉及技术抉择，同时也涉及伦理抉择。因此，在与该夫妇双方充分沟通，确认该夫妇双方均有强烈的生育愿望，有足够的经济能力及精力做好抚育后代的准备后，应该就“该夫妇是否可以接受助孕治疗”提交生殖医学伦理委员会讨论。生殖医学伦理委员会应依据人类辅助生殖技术伦理原则对该夫妇是否可以接受助孕治疗进行讨论，充分发挥其伦理监督的作用。当患者生育权与健康权出现矛盾时，应优先考虑健康权；当生育权与子代、配偶利益发生冲突时，应以利益最优化为原则，本着对子代负责、对配偶负责的原则指导医务人员做出合理的选择。

综上所述，随着人们生育观念的改变和人类辅助生殖技术的发展，越来越多的高龄男性患者有再生育需求。这一部分患者的生育权、健康权及子代和配偶的权益应得到生殖专家的重视。生殖中心医务人员在给予患者助孕前，既要尊重高龄男性的生育权利，又要从有利于患者、有利于后代角度出发，加强知情同意及心理疏导，充分告知高龄男性生育给自身、配偶及后代带来的风险，同时接受伦理委员会的监督，严防技术滥用。