存在主义视角下医护人员的死亡焦虑及其应对策略*

李迎鑫 程明明

死亡焦虑是指人们对死亡的必然性这个事实而产生的一系列包括担忧、焦虑、不安在内的有意识或无意识的心理状态[1]。医护人员因其工作特殊性难免涉及到关于死亡的讯息，有研究显示医护人员若处理不好自身的死亡焦虑就会对其心理健康产生严重影响[2]。尤其是一些参与高风险公共卫生事件的医护人员，面对高强度工作压力，较为密集的患者去世，他们的死亡焦虑水平会更高。因此，正确看待死亡，了解死亡焦虑的特点，并获得应对方法是当下在临床工作的医护人员面临的一项重要议题。

“存在主义”最早出现于拉丁语“exsistere”，指将被遮蔽的东西不断地呈现出来，存在主义心理治疗以存在主义为哲学基础，这种治疗方式可以被看作是一个认识和实现自身潜力的过程[3]。在众多心理治疗理论中，存在主义心理治疗并非一种新奇的理论，但是却具有较为特殊的地位。因为它并未创立本理论独有的技术或治疗模式，更像是一种因地制宜的治疗理论，即根据来访者的具体情况和需要，采用其他心理治疗理论中有利于来访者当下情况的方法、手段[4]。

存在主义心理治疗的代表人物亚隆认为：人类是唯一把自身“存在”看作是一个问题的动物，这种特殊的存在会引发人的绝望感，而存在主义心理治疗即是服务于“存在”引发的各种问题[3]。这些问题最终指向四个终极问题——死亡、孤独、人生意义感和自由。在临床的治疗过程中，上述四个终极问题几乎都有涉及，但其中最为突出且最令人困扰的问题是关于死亡的恐惧[5]196-197。

本文借由存在主义心理治疗中对于死亡焦虑的理论阐释，在探讨医护人员死亡焦虑特点的基础上，提出应对策略。

1 存在主义心理治疗与死亡焦虑

《蒙田随笔全集》有言：“死亡是人生的目的地，是我们必须瞄准的目标。”[6]既然死亡无法避免，那么如何应对死亡焦虑便成为了存在主义心理治疗的核心议题之一，存在主义心理治疗在这方面做了诸多探索。

1.1 直面死亡

人们对于存在意义的理解根植于每个人的生命观中，存在与死亡常常被视为是两个对立面，但事实并非如此。人们一般十分认同的一个观点是：体悟存在的意义对跨越人生障碍，克服与死亡相关的负面情绪有诸多裨益。但却没有意识到死亡对于存在的反向意义，即明白如何去死才能更好地去生。所以，存在与死亡在本质上是相互依托的关系。

存在主义心理治疗的观点认为：个体对死亡的观念是一个人生命经验的综合反映，在人的基本观念中占有决定性的地位。同时，存在主义心理治疗相信，形体的死亡固然会使人毁坏，但是死亡的观念却能拯救人[7]32。因此，存在主义心理治疗理论十分看重个人的死亡观，认为要解决死亡焦虑首先要正视死亡，将它作为一个重要主题去讨论，而不是逃避它。因为只有直视“骄阳”，才能不畏“骄阳”。亚隆更是建议存在主义心理治疗师们可以在实际治疗中直接谈及死亡，他认为让患者直面死亡的恐惧可以帮助他们将死气沉沉的生活转变为更真实的生活[8]，对自我的生命意义有新的探寻。

1.2 觉醒体验

“直面死亡或许会给你带来焦虑，但是却可以唤醒你对死亡的觉醒体验。”[5]34-35存在主义心理治疗相信觉醒体验是克服死亡焦虑的关键一环。这种体验是指长期处于死亡焦虑状态的人，态度突然从封闭变为开放，并且找到了新的生命重心，获得新的意义感。觉醒体验通常出现在个体经历重大生命事件之时，如丧亲、罹患重疾、失业、结婚等。它与上文所提到的直面死亡在个体经历中是一个前后联系的过程：个体在重大事件中直面死亡，引发对死亡的顿悟，产生觉醒体验从而改变了以往的生活观。

1.3 死亡焦虑的内隐性

除了提出直面死亡与觉醒体验这两个应对死亡焦虑的观念外，存在主义心理治疗对于死亡焦虑的本质属性也有相关探讨，认为死亡焦虑具有“内隐性”。因为它很少直观地呈现出来，一般都经过了防御处理，置换成对其他事件的焦虑或者负面情绪，如挫败感、压抑感、懦弱等。这种对死亡的焦虑感，弥散于很多看似与死亡无关的现象中[9]。例如，我们经常感受到一种毫无方向、找不到理由的焦虑，这实际上就是死亡恐惧被抑制后的死亡焦虑。因此，临床工作者很少观察到没有经过伪装的死亡焦虑，本文从存在主义心理治疗视角出发的原因也在于此——只有掌握一整套存在主义概念的临床工作者，才能准确地识别出经过防御伪装的死亡焦虑，而后采取应对措施。

存在主义心理治疗对死亡焦虑的解读及对死亡焦虑属性的分析为克服死亡焦虑提供了可参考的实际路径。

2 医护人员的死亡焦虑特点

死亡焦虑广泛存在于各个群体中，在各个群体之间有一定的共性，如死亡焦虑的集体回避性、缓冲机制的脆弱性[10]及成因的部分共性等。但由于不同群体之间的差异，死亡焦虑又呈现出一定程度的群体特异性。医护人员作为一个职业特征鲜明的群体，因其职业使命和工作任务，既要目睹部分患者逐步逼近死亡的身心变化，又要直接遭受各种死亡场景呈现的冲击，由此，他们的死亡焦虑表现出不同于其他群体的特点。

2.1 医护人员死亡焦虑高于常人

医护人员处于一种特殊的场域，相对于其他场域来讲，他们接触死亡事件的频率更高。由此，最直接的影响就是医护人员的死亡焦虑水平普遍较高，尤其是接触生存期较短患者的医护人员。Brady[11]的研究显示，急救医护人员在他们的工作中不断被提醒死亡和人类的脆弱性，比他们的同事更容易产生死亡焦虑；我国一项针对肿瘤医院护士的调查研究也指出，频繁接触肿瘤患者(尤其是晚期和临终患者)的护士常伴有恐惧和焦虑情绪，其中有86.05%的调查对象害怕痛苦地死去，80.62%的调查对象害怕罹患癌症[12]；此外，在对ICU护士的一项死亡焦虑调查中也发现，ICU护士的死亡焦虑评分普遍偏高，表现出较高的死亡焦虑水平[13]；从事安宁疗护的医护人员是一个面对死亡讯息更为密集的群体，除了要面对从事本职工作的压力外，来自死亡焦虑的压力让他们的境况更为糟糕。这不但不利于医护人员自身健康状况，对他们所提供的安宁疗护服务质量也是一种打击[14]。以上种种研究皆论证了医护群体有着显著高于常人的死亡焦虑水平。

2.2 死亡焦虑具有高度“存在性”

医护人员死亡焦虑在纵向水平上表现为焦虑水平高于常人，从横向水平上来看，死亡焦虑的横向弥散则使其具有高度的“存在性”。前文提到存在主义关注的四大终极关怀问题为死亡、孤独、人生意义感和自由，这四个议题或多或少地出现在医护人员的临床体验中，并最终指向死亡焦虑。

医护人员在临床处置中面对随时可能出现的死亡危机，需要承担起作为治疗主体的意志抉择，在短时间内决定治疗策略、采取行动。而这些抉择与努力之后并不是每次都以圆满收场，在对患者的救治过程中，不免会有挫败感和无奈的情绪体验。护理人员在面临患者死亡时往往会承受高度的焦虑，这种焦虑掺杂着因无法挽救患者生命而产生的罪恶感、愧疚感、不合实际的自我期许以及对自我价值的怀疑。这种五味杂陈的体验对于医护人员来说并不陌生，这种情境中出现的多种情绪沾染着存在主义四大终极问题的色彩，其背后隐藏的是医护人员伪装下的死亡焦虑。因此，医护人员的死亡焦虑具有高度“存在性”。

综上所述，医护人员因其独特的职业特征，有着不同于其他群体的死亡焦虑特点。知悉这些特点有利于更准确地探知医护人员的死亡焦虑状况，从而因势利导。

3 以存在主义视角应对医护人员死亡焦虑的策略

存在主义心理治疗对于死亡焦虑的理论阐释与分析为医护人员应对死亡焦虑提供了一个可行框架。

3.1 开展死亡教育

存在主义心理治疗秉持着只有“直视骄阳”才能“无畏骄阳”的观点，但是在现实生活中，受到传统文化“讳死”的影响，人们很少主动探讨死亡，这也使得“骄阳”难以直视。尽管如此，生死教育却为直面死亡提供了一个可行的路径，同时还能达到一种“死亡脱敏”的效果，让人们一次又一次接触到死亡的恐惧，直到这种恐惧因为对于死亡的熟悉而逐渐减轻[15]，而由恐惧演化而来的死亡焦虑也会逐渐消解于其中。此外，上文提到死亡焦虑具有一定的“内隐性”的特点，所以通过开展死亡教育可以使医护人员对死亡焦虑有更清晰的认知，掌握准确识别死亡焦虑的方法，从而降低死亡焦虑。

研究显示，接受过死亡教育的安宁疗护医护人员，其死亡态度相对积极、正向[16]；经过死亡教育课程培训的肿瘤科护士，其死亡焦虑得分也低于未接受死亡教育的护士[12]。且多项研究表明，我国医护人员对死亡教育的需求度非常高[17-19]。然而，我国对医护人员开展死亡教育却相对缺乏，故当下开展医护人员的死亡教育极其重要和必要。

值得一提的是，医务社工是开展死亡教育的重要力量之一。社会工作者能够发挥专业优势，在院内为医护人员开展多种形式的死亡教育活动，如开展以死亡为议题的小组工作，对有重度死亡焦虑的医护人员开展个案辅导等。

3.2 唤起觉醒体验

如果说接受死亡教育是克服死亡焦虑的框架起始，那么觉醒体验必然可以称得上是克服死亡焦虑的关键节点。存在主义心理治疗认为获得觉醒体验的当事人能够从死亡中察觉，将原本看似与自我对立的存在客体纳入到自身的经验当中，重塑新的自我[7]159。在针对医护人员展开的现有研究中，这一觉醒途径的可行性也得到了论证。研究表明，参与临终处置的经历，不管是参加患者还是自己亲属的临终处置都可以达到降低医护人员的死亡焦虑程度的目的[12]。这种参与临终处置的重要生命经历，使医护人员暴露于当时的死亡情境中，引发觉醒体验，让他们重新审视自我、审视生命，最终克服死亡焦虑。当然，通过制造一些“替代性觉醒体验”也能起到降低或克服死亡焦虑的作用。例如，医护人员可以通过观看死亡主题的电影、书籍，由他人的人生经历引发自我的反思，获得觉醒体验。觉醒体验不仅能激励自我重塑自身价值观，其效用还能够贯彻于职业生涯持续发挥积极作用。

3.3 有效利用波动影响

死亡教育与觉醒体验能够为医护人员构建一种新的人生观，使其重新认识死亡，体悟死亡的意义感。但对于上文所提及的因医护人员职业特点出现的高度“存在性”死亡焦虑来说，就必须应用到存在主义心理治疗的另外两个重要观点，即“波动影响”与“活在当下”。在日常的人际交往活动中，不管我们曾经是否意识到，我们的存在本身就会给他人带来一种影响，存在主义心理治疗称为“波动影响”。这种波动影响可能支持着他人走过低谷，可能给他人带来一些生命的启示，甚至可以支持他们克服同样的死亡焦虑。首先，从波动影响的角度来说，医护人员其职业本身就是对患者的一种波动影响。患者在看到医护人员时，内心产生的安全感即是这种波动影响的一种体现。此外，医护人员的行径也在无时无刻地影响着患者的生命态度与情绪。所以，作为医者除了治疗疾病之外，自己职业本身的光环也为患者提供着强大的精神念力。

存在主义心理治疗“活在当下”的观点认为，对于未能挽救患者而产生的挫败感、无意义感要学会释怀。当这种遗憾不可避免地产生时，医护人员应尝试释怀。人们对于自己生命的掌控权可能只有10%，能够抓住的也只有这10%，与其将生命的光阴花费于为不可掌控的、已经逝去的90%而遗憾，倒不如活在当下，用实现目标的动力来抵消对过往的遗憾，消除这种“存在性”的死亡焦虑。存在主义心理治疗期望人们能以这种不同于此前的、积极的视角看待事情。

体会医护人员职业本身的波动影响含义，将其扩大；活在当下，转化视角，将遗憾与挫败转化为对患者的关怀，是存在主义心理治疗为消除医护群体死亡焦虑提供的颇具启发性的对策。

4 结语

对于医护群体而言，死亡焦虑是普遍存在的，并且医护人员的焦虑水平高于普通人。借由存在主义心理治疗对于死亡焦虑的理论阐释，本文探讨了开展死亡教育、唤起觉醒体验以及利用波动影响等策略来应对医护人员在临床工作中产生的死亡焦虑，这对于临床一线的医护人员具有重要的积极意义。