王隆卉运用蔡氏内异育肾法治疗卵巢子宫内膜异位囊肿经验*

周 华，王隆卉，何培芝，杨碧蓉

（1.上海中医药大学附属曙光医院妇科，上海 201203；2.上海市中医医院妇科，上海 200071）

子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）简称内异症，是生育期妇女的常见病、多发病，约10%～15%的妇女受累且发病率呈明显上升趋势，80%EMs患者伴有盆腔疼痛，50%合并不孕[1]。EMs常侵犯卵巢，形成卵巢子宫内膜异位囊肿，其引起的顽固性疼痛、难治性不孕、高复发率及恶变等问题，严重影响了中青年妇女的生殖、身心健康和生活质量，被称为“良性癌”，是妇科领域研究的热点和难点[2]。目前，西医治疗EMs主要采取激素类药物和手术疗法，但其应用有限。中医药具有整体调节、安全有效、可长期应用的特点，在临床上已凸显优势[3]。

蔡氏妇科作为儒医世家，创始于清朝乾隆时期，具有二百多年历史，至今八代相传，代代均为精英人士[4]。蔡氏妇科在医学界延续至今，各方融会贯通，首次建立并提出中医周期调治法，先后创造出一系列行之有效的方剂，如专治女性不孕症的育肾助孕周期调治法，专治女性EMs的化瘀散结周期调治法等[5]。临床疗效确凿，至今被广泛运用。2019年，蔡氏妇科被列为上海市非物质文化遗产[6]。

王隆卉教授是上海中医药大学附属市中医医院中医妇科主任医师、教授，从事妇科临床、教学工作30余年，师从沪上名医蔡小荪教授，继承蔡老的学术思想，是蔡氏妇科第八代传人，临证运用蔡氏内异育肾法治疗EMs，在缓解痛经、缩小囊肿、促进生育等方面获得满意的疗效[7]。笔者有幸跟随学习，现将其经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 宿瘀内结是基本病机 EMs的临床表现最早溯源于《柳选四家医案》[8]记载：“痛经数年，不得孕育，经水三日前必腹痛，腹中有块凝滞，询之闺阁之时无是病，既嫁之后有是疾。”《灵枢·水胀》[9]中记载：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泄不泄，已留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下，可导而下。”这些古籍中所描述的疼痛、癥瘕、不孕的原因，是由于“离经之血”蓄积于下焦，日久酿成宿瘀。瘀血如何形成的记载见于《景岳全书·妇人观》[10]云：“瘀血留滞作癥，惟妇人有之。其证则由经期或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或郁怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不得，总由血动之时，余血未尽，而一有所逆，则留滞日积而以成矣。”可见，瘀血多由外邪入侵、情志内伤、素体因素或手术损伤等原因，导致机体脏腑功能失调，气血失和，冲任损伤，致部分经血不循常道而逆行，以致“离经之血”瘀积，留结于下腹，病久瘀深，成为宿瘀，阻滞冲任、胞宫、胞脉、胞络而发病，引起疼痛、癥瘕、不孕等。因此，血瘀是EMs的病理基础，宿瘀内结是EMs的基本病机。

1.2 肾虚为重要环节 血瘀虽为EMs的病理基础，但其致病多在患者体质虚弱，尤其“先天之本”之肾虚的前提下发生。肾为藏精之脏，主生殖，为人体阴阳之根，人体的防御功能、生殖功能及月事的调节与肾的功能盛衰有关。如《素问·上古天真论》[11]记载：“夫人之生，以肾为主，人之病，多因肾虚而致者。”先天不足或后天损伤，大病久病，房劳多产，损伤肾气，肾阳不足、肾阴亏虚则血失温煦，运行迟缓，肾阴不足，虚火内生，热灼血瘀，瘀血结于胞宫而发病。从阴阳来说，瘀血为阴，若瘀血久积，阻碍气机，阳气阴液被抑，肾阴肾阳被伤，亦致肾虚血瘀，阻滞胞宫冲任，引起疼痛、癥瘕、不孕等。因此，肾中阴阳之偏衰、正气不足是EMs发病的重要环节，经产余血浊液流注于胞脉胞络之中，泛溢于子宫之外，并随肾阴肾阳的消长转化而发作。

1.3 湿、浊、毒为病理产物 血瘀、血瘀夹肾虚是EMs的重要病机，而痰湿、浊毒亦是EMs发病过程中的关键产物。瘀阻气滞，可致津液敷布失常而水湿继生，如《金匮要略》[12]所谓：“血不利则为水。”湿为有形之邪，易阻滞气机，气滞则血瘀，形成湿瘀互阻。气血津液运行失常，停蓄为瘀血、水湿、痰湿，日久化浊酿成浊毒。瘀、湿、浊、毒互结，渐积形成癥积。这符合卵巢子宫内膜异位囊肿的粘稠状囊液和异位结节周围充血、水肿、粘连的表现[13]。

2 治疗特色

2.1 以经典名方桂枝茯苓丸加味的蔡氏内异方，气血水同治 蔡氏内异系列之内异III方由桂枝茯苓丸加石见穿、皂角刺、鬼箭羽、莪术组方，用于EMs非经期治疗，具有活血祛瘀、化痰消癥之功效。桂枝茯苓丸是治疗癥瘕的经典方药，该方出于张仲景《金匮要略·妇人三篇》[14]，原治妊娠合并癥瘕者。组方配伍合理精简，方中桂枝辛甘而性温，可通血脉而消瘀血，助气化而行津液，一药而两擅其功；桃仁性味甘平，消癥瘕而不伤正；茯苓甘淡性平，善“益脾除湿……下通膀胱以利水”，并能利腰脐间血，与桃仁合用，活血祛瘀，利水渗湿；芍药柔肝理脾调气血；丹皮味辛苦性微寒，善化凝血而破宿癥，其活血之功使消癥之力益彰，并能凉血和兼顾瘀久化热之病理[15]。临床和实验研究已证实，桂枝茯苓丸可有效治疗EMs和抑制异位内膜生长[16]。王师继承蔡老的学术思想，认为EMs的形成乃宿瘀顽疾，积留日久而成癥瘕，病程较长，非短期所能奏效，以桂枝茯苓丸活血化瘀、缓消癥块的同时，配伍石见穿、皂角刺、鬼箭羽、莪术、大血藤，相辅相成，协同增效。石见穿药性平和，不燥不寒，具有活血化瘀、清热利湿、散结消肿之功效，被广泛用于妇科癥瘕疾病，且疗效明显。皂角刺辛温锐利，穿透破坚，直达病所，软坚散结。王师考虑EMs是顽固难治之病，药力药量应给足并重用，石见穿、皂角刺用量达20～30 g。大血藤味苦性平，能清热解毒、活血止痛，为治疗妇女经痛要药，研究证实大血藤可抑制EMs大鼠异位内膜生长[17]。鬼箭羽专功于女子之血分，可逐瘀消癥。莪术性温味苦，既入血分又入气分，能破血行气，消积散结。此外，王师喜用白花蛇舌草、半枝莲，二者合用可清热解毒，化瘀消癥。有研究推测清热类药物可能通过降低血清E2水平，防止异位内膜种植[18]。蔡氏内异III方经几代人临床经验凝练而成，具有气血水同治、温通化瘀、消补并用之功效，针对EMs合并癥瘕包块的非经期治疗。

2.2 审时论治，育肾调周 蔡氏妇科第七代传人蔡小荪教授，根据天人相应，阴阳和合的理论，创新性提出育肾调周融合化瘀散结法治疗EMs独具特色。临床观察，EMs所形成的瘀血痰湿与肾气、肾阳不足关系密切，阳气不仅能推动气血的运行，且有助于瘀血痰湿的吸收和融化。这种“经产余血”“离经之血”本属于阴，阴得阳气所化，随着肾阴肾阳的消长而变化。王师根据经后期“阴长阳消”的特点，在化瘀散结基础上，辅以平补肾阴之品和结合阴阳互补之理论，临证以内异III方加菟丝子、鳖甲、牛膝等，有助于消散宫内瘀结痰湿，促进阴阳转化。王师多年临床经验认为，经后期为化瘀散结消癥的关键时期，同时配合补肾扶正药能提高疗效。经间期“重阴必阳”，经前期“阳长阴消”，治以化瘀散结之同时，宜补肾助阳，选用淫羊藿、肉苁蓉、阳起石等扶助阳长，有利于温暖子宫、疏利内膜和温化阴浊、排除水湿，也为经血如期排泄提供条件，有生育要求者酌减活血重剂。行经期“重阳必阴”，此期血中重阳下泄，排除瘀浊，促进新生，治宜活血调经、祛瘀止痛，以桃红四物汤为基础方进行加减，伴有痛经者加生蒲黄、徐长卿、元胡索等活血止痛；伴有月经量多者加三七粉、花蕊石等化瘀止血。育肾调周化瘀法治疗EMs的优势在于调整女性肾中阴阳平衡，使其顺利转化，达到阴阳协调、气血调畅，从而起到缓解痛经、缩小囊肿、促进生育之目的，体现蔡氏妇科“求因为主”的学术理念。笔者既往的研究也证实补肾活血中药可抑制EMs内膜细胞增殖[19]。

2.3 调和气血，顾护脾胃 蔡氏妇科处方简而精，多重视脾胃的治疗，辅以气血的调理。脾胃为后天之本，水谷之海，气血生化之源。《济阴纲目》[20]云：“善治癥瘕者，调其气而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止，不可猛攻峻施，以伤元气。宁扶脾胃正气，待其自化。”女子以血为本，脾主生血和统血，脾胃健旺，气血充足则痰瘀可化，癥瘕得消而正气不伤，故扶正有利于祛邪。忌用有损气血的峻猛之药，慎用有碍脾胃的瘀滞药物。王师临证常加入党参、白术、淮山药等健脾助运，注重“养正积自除”，扶正消癥，攻补兼施。

2.4 安定心神，疏肝解郁 临床上EMs所导致进行性加重的痛经、复发和不孕的困扰，常常影响女性的身心健康而表现出焦虑、抑郁、失眠等。《素问·至真要大论》[21]云：“诸痛疡疮，皆属于心。”《素问·灵兰秘典论》[22]云：“心者，君主之官也，神明出焉。”表明心主血脉和藏神，疼痛与心神有密切关系。王师临证中测BBT（基础体温）发现这类患者低温相偏高和下降缓慢，月经前常出现精神抑郁、胸闷烦躁、乳房胀痛、心烦失眠等心肝症状，王师认为现今EMs的治疗不能忽略宁心疏肝法的运用，加入合欢皮、枣仁、郁金等安心宁神、疏肝解郁之品，有利于疼痛的缓解和改善。

2.5 中西合参，互补互用 王师治疗卵巢子宫内膜异位囊肿，注重个体化治疗，结合西医优势，衷中参西，选择合适的治疗方法。对于久治不愈的顽固性痛经且无生育要求者，配合西药避孕药或曼月乐环治疗；对于III-IV期EMs不孕者，结合IVF助孕；对于性质不明、生长速度较快或较大的卵巢子宫内膜异位囊肿则应尽早手术治疗，以免囊肿破裂引起盆腔广泛粘连或囊肿恶变。王师指出，EMs病程长，病情顽固，需要长期管理，中西医结合应取长补短，提高患者的生活质量。手术后及时配合中医药缓解疼痛，防止囊肿复发，改善卵巢和输卵管功能、促进和保护生育能力。

3 验案举隅

张某，女，28岁。初诊日期：2020年3月20日。

患者月经规则，初潮14岁，周期28～30 d，经期5～6 d，量中，伴血块，无痛经。半年前出现经行腹痛，经行第1、2天小腹疼痛，伴恶心呕吐、腹泻，影响工作，需口服芬必得止痛。2020年2月16日，突发下腹痛，当时正值月经前，阴超检查示：左侧卵巢内膜样囊肿，大小为53 mm×44 mm，测CA125水平143.30 U/mL，外院诊断卵巢内膜样囊肿破裂，患者拒绝手术，给予口服优思悦治疗。末次月经3月12日，量中，色暗红，夹血块，经行第1、2天小腹疼痛，伴恶心欲吐、腹泻。婚育史：已婚2年，无生育要求。患者口服优思悦1盒述胃不适，为求中医药治疗，故来王师门诊求治。症见：腰酸，经前乳房胀痛，纳可，二便调，带下色微黄，舌暗，苔黄腻，见瘀点，脉细弦。

西医诊断：卵巢子宫内膜异位囊肿，痛经。中医诊断：癥瘕，痛经。中医辨证：肾虚血瘀，湿热内蕴。治法：补肾活血，化瘀散结兼顾清利湿热。方药：蔡氏内异III方加味。

处方：茯苓 9g，赤芍 9 g，桂枝 3 g，牡丹皮 9 g，桃仁 9 g，石见穿 20 g，皂角刺 30 g，鬼箭羽 9 g，莪术9 g，大血藤 9 g，白花蛇舌草 15 g，半枝莲 15 g，菟丝子 9 g，鳖甲 9 g，牛膝 9 g，炒白术 9 g，淮山药 9 g。14贴，每天1剂，水煎服。

二诊（4月4日）：末次月经3月12日，量中，舌暗红，夹血块，经行第1、2天小腹疼痛，伴恶心欲吐、腹泻。述月经前因恐惧痛经，感焦虑，腰酸，乳房胀痛，入睡困难，纳可，二便调，舌暗，苔黄腻，见瘀点，脉细弦。辨证属于肾虚血瘀，治以温肾活血，佐以宁心疏肝。

处方：熟地黄9 g，淫羊藿9 g，肉苁蓉 9 g，阳起石 9 g，续断 9 g，淮山药 9 g，当归 9 g，川芎 9 g，赤芍9 g，桂枝 3 g，牡丹皮 9 g，大血藤 9 g，鸡血藤 9 g，吴茱萸6 g，酸枣仁9 g，合欢皮9 g，郁金9 g。7贴，每天1剂，水煎服。

三诊（4月11日）：末次月经4月11日，量不多，舌暗红，血块较前减少，经行第1天小腹轻微疼痛，未服用止痛药，自述痛经较前明显改善，纳可，寐安，二便调。舌暗，苔薄黄，见瘀点，脉细。辨证属于肾虚血瘀，治以活血调经、祛瘀止痛。

处方：熟地黄 9 g，当归 9 g，川芎 9 g，赤芍 9 g，牡丹皮 9 g，桃仁 9 g，吴茱萸 6 g，小茴香 6 g，乌药6 g，延胡索 9 g，川楝子 9 g，生蒲黄 9 g，徐长卿 9 g，怀牛膝9 g，鸡血藤9 g。5贴，每天1剂，水煎服。

如此治疗3月后痛经明显缓解，6月18日复查阴超检查示：左侧卵巢内膜样囊肿，大小为41 mm×34 mm，测CA125水平67.24 U/mL。

按子宫内膜异位症发病机制错综复杂，乃妇科难治之症。本案患者半年前出现经行腹痛剧烈，口服止痛剂疼痛缓解后未进行正规检查和治疗，导致病情拖延，后发生卵巢内膜样囊肿破裂。根据中医“久病伤肾”之理论，其证属于肾虚血瘀、湿热蕴结胞宫。肾阴肾阳之偏衰，机体脏腑功能失调，痰瘀湿毒内结胞宫，血行不畅，不通则痛，故小腹疼痛；日久形成癥瘕包块故见囊肿。首诊正值月经后期，王师认为此期化瘀散结消癥效果最为明显，治宜补肾活血，化瘀散结兼顾清利湿热，以蔡氏内异III方为基础，方中以桂枝茯苓丸加石见穿、皂角刺、鬼箭羽、莪术、大血藤、白花蛇舌草、半枝莲活血化瘀，清利湿热，散结消癥，同时注重育肾调周和顾护脾胃，加入菟丝子、鳖甲、牛膝、炒白术、淮山药促进阴阳转化和健运脾胃。

二诊月经前期，王师根据经后期特点，认为此期化瘀散结的同时，应结合补肾助阳，选用温肾阳之药物有助于促进余血浊液和癥瘕包块的消散，从而缓解痛经，与此同时患者由于惧怕痛经，临证出现焦虑、失眠、乳胀等表现。王师治以桂枝茯苓丸加减，并加入淫羊藿、肉苁蓉、阳起石、大血藤、酸枣仁、合欢皮、郁金等温肾活血，宁心疏肝。

三诊月经期，痛经明显缓解，量少不畅，血块减少。王师认为此期应祛瘀生新，治宜活血调经，祛瘀止痛，以桃红四物汤为基础方，加入生蒲黄、徐长卿、元胡索、吴茱萸、小茴香、乌药、牛膝等温经活血止痛。如此治疗3月后痛经明显缓解，囊肿缩小。

纵观本例医案，王师治疗卵巢子宫内膜异位囊肿本着活血化瘀之大法，同时结合育肾调周法，调整肾中阴阳平衡，临证注重应用顾护脾胃，宁心疏肝之品，仅仅经过3个月的中药治疗，患者痛经明显改善，卵巢囊肿缩小，为患者免除手术之痛苦，实乃中医药治疗子宫内膜异位症之典型医案。