走进病人的真实世界：一场临床思维的革命*
——读“临床判断：基于病人的真实世界”有感

2020-02-18 00:02申张顺齐惠军李建国

医学与哲学 2020年3期

申张顺齐惠军许宁李建国

所谓“真实世界”是指那些没有任何干预的环境条件，如医疗现场(如医院、诊所)或家庭、社区。真实世界采集的数据更为可信，具有整合性,个性化,真实性的特征[1]。人们对医学、生命、疾病的认识，已经不只限于细胞、分子等微观层次，而是回到人的整体，回归到病人的真实世界。2017年，中国杜治政教授首先将“真实世界”这一概念引入临床判断，认为临床判断应该基于病人的真实世界[2]，能够提高临床决策的水平，实现医学人文关怀。从临床思维角度看，病人真实世界理论是不断求真的批判性思维，不仅有助于临床决策，还是医学人文与临床实践的完美融合，是一场临床思维的革命。

1 病人真实世界理论是生物心理社会模式的体现

随着现代社会经济的发展，人们在看病的过程中不止满足于疾病的诊治，更注重就医的感受，从而关注医生对其的态度。以疾病为中心、把人看作是机器的生物医学模式已不能满足于人们看病的需求，生物心理社会医学模式的出现成为必然。从历史发展来看，医学经历了宗教医学、哲学医学、科学医学等，都与人类社会和科学发展的层次有着内在联系[3]。探讨新型医疗模式，对各种医疗方式的再认识，从而找到更加适应生命健康、全面提高生命质量的医学模式。生物心理社会医学模式的中心是人而不是疾病，人的社会性存在，有其“心理、家庭、环境、社会”的社会学客观存在。就人的个体而言，还有身体和疾病的生物学客观存在，并受到“衣、食、住、行、睡”等行为的影响。生物心理社会医学模式的目的不仅是治疗疾病，使整个生物学机体康复，还要使病人调整病人心理健康以适应其所在的环境，使之成为有用的社会成员[4]。

病人真实世界理论关注病人全部的真实，不仅包括病人疾病的真实世界，还有病人的生活世界、情感世界，并以关注病人感受为切入点，探讨病人作为“人”的整体改变，包括社会性变化，与生物心理社会医学模式丝丝相扣。病人真实世界理论认为病人感受是重要的真实世界。疾病和病痛并不完全一样,前者是医生临床决策的客观对象，后者却是病人的主观感受，表现为叙述病痛，诉说痛苦经历。病人急匆匆地赶到医院来，担心自己的病情，焦急地渴望得到肯定的答复。即便是一些慢性病，他们也可能怀疑自己得了新的疾病、甚至是重病。他们甚至有可能想到这次得病对他生活、工作、家庭的影响，焦虑、无助、渴望帮助，这是病人内心的真实世界。掌握病人疾病的真实世界，并不是掌握了病人全部的真实世界。同样，自生物心理社会模式的角度来看，疾病对于病人本身不仅仅是身体上的痛苦感受，同时也带来心理、情感、经济、家庭方面的诸多困扰。忽略病人内心的真实世界，依据传统生物模式所获取的病史、查体和辅助检查资料所得出的诊断可能是片面的，不能体现困扰病人及其家属的内心的真实问题，有可能还是关键问题。依据这样的信息所作出的诊断和治疗，通常不能解决病人真实的就医需求。因此，进入病人的真实世界是生物心理社会医疗模式对现代临床医生的基本要求。医生进入病人的真实世界，就可以相应的将自身“真实世界”向患方开放，把所能提供的诊疗手段相关的风险、经济代价、预期治疗效果等信息告知患方，取得病人的信任，共筑医患共同体，实践最佳医疗决策。

病例1：病人，女，32岁，被汽车撞伤，右足踝关节局部肿胀，到急诊就医。体格检查没有骨折的表现。因为涉及赔偿，病人不放心又做CT检查，也没有发现骨折。病人还是不放心，问医生：确认没有骨折吗？医生回答：CT都做了没有骨折。病人当天就急急忙忙与肇事方和解并公证签字。3天后，病人右足局部肿胀不见消退，负重时疼痛不见减轻，再来医院复诊，医生回答：伤筋动骨100天，慢慢养就可以了。10天后，病人又到另一家骨科医院就诊，放射影像检查见到明显足骨骨折，需要较长时间石膏固定，有可能长期丧失劳动能力。但要继续获得肇事方的赔偿困难重重，因而投诉了首诊医院。

在这个病例中，医生忽视了病人就医背后的故事、急急忙忙与肇事方和解的原因。病人老公身体不好，她是家里唯一的劳动力，为了尽快上班才急急忙忙与肇事方和解。如果我们以病人真实世界理论为指导，认真探索病人的真实世界，了解其背后的故事，体现生物心理社会医疗模式，会不会多一份谨慎和关爱。不仅可能更早发现疾病，减少她的痛苦，也可能为无助的她提供一点帮助，更不会有后来的纠纷。

自1977年恩格尔提出生物医学模式需要转变为生物心理社会医学模式以来，国内外学者均认同这一医学理念。但如何实践和落实，仍在不断探索中。比如胡大一教授的双心门诊就是这样一种尝试，即使没有找到圆满的办法。而诊断要基于病人真实世界观点的提出，正好满足关注病人生物心理社会这三方面的要求，使这一问题得到较为理想的解决。对疾病的诊断，不仅要考虑各种理化检查提供的证据，同时也要考虑病人的生活世界和情感世界，自然而然将社会心理等因素纳入医生的视野。病人的生活世界，概括病人社会影响的全部，而病人的情感世界，则体现了病人精神心理因素。病人的真实世界理论，为临床医生在诊疗中实践生物心理社会医疗模式提供了一条简便的通道。由此可见，病人真实世界理论是生物心理社会模式的完美体现。

2 病人真实世界理论是科学与非科学的统一

临床医学与科学不尽相同。这种观点几乎为许多医生所接受。比如，医学要考虑病人个体化的要求，而个体化的要求并非都是能科学化的。如病人情感和价值观的要素，是治疗病人个体化的重要要求，而这些很难用科学指标检验的。所以有的学者呼吁：“不要太科学不医学，也不要太医学不科学”[5]诊断要基于病人的真实世界，这个真实世界中的生活世界和情感世界，就是医学非科学因素的重要体现。医学世界加上病人的生活世界和情感世界，不正体现了科学与非科学的结合吗？

临床医学本身是一个科学与非科学的结合体。以大型仪器检查和客观检查指标是临床医学科学性的代表，但疾病的客观检查指标等科学因素不能完全反映病人正在承受的痛苦体验，丰富的临床技能也不能代表病人的良好感受。但在病人真实世界当中，不是所有的问题都能靠科学解决，因为现代疾病病因学理论已经证实，任何疾病病因复杂多样，都来源于病人的生活世界，情感世界中。例如病人的心理、情感、经济、家庭方面诸多非科学的问题。病人的真实世界中，生活世界和情感世界是医学非科学因素，加上病人医学世界正体现了科学与非科学的结合。

就病人疾病的真实世界而言，单纯科学指标的变化也不能完全反映整个机体的变化，机体生理病理指标有时与病人的身体整体变化并不同步。处于主导地位的医生，仍需依靠自身对疾病的本质认识，结合病人科学的和其他非科学的真实世界资料，例如，结合精神状态、情绪、饮食、睡眠等非科学因素，才能得出正确的病情变化，做出合适的治疗决策。众所周知，病人的整体状况越来越差，即使治疗出现了局部效应，也提示病情有可能还在恶化[2]。病人整体状况不仅是病人内心重要的真实世界，还是病人疾病的真实世界，重视病人整体状况对于诊断治疗同样有着重要意义，有时，比某个局部生理指征更能反映治疗的效果。医生往往需要根据病人的整体状况和客观指标判断诊断和治疗的正确性，以便进一步或修正诊断或调整治疗方案。

随着医学近几十年的高速发展，代表科学性的高精尖检查设备帮助医生解决了不少疑难问题，特别是找到了一些医生以前“看不见的病变”，极大发挥了科学的价值，但它仍然只是病人真实世界的一部分。进入病人的真实世界是为了获得更科学、精确的诊断并给于科学、适宜的治疗。没有对病人病史的详细询问和体格检查，就没有正确的思维方向，就不可能正确使用检查设备，就会成为盲目的“撒大网”或遗漏某些重要检查。有资料表明，20世纪50年代～21世纪，误诊一直波动在27%～31%，也就是说，这期间临床误诊率并没有随着大型仪器检查的广泛使用而降低[6]，反而有所上升。在疾病的诊疗过程，高端检查检验设备所提供的指标仅仅反应了单一器官、系统或组织的情况，仍然不能脱离辅助检查的范畴，只是医生横向思维的纵向延伸，用来进一步验证医生的假设诊断，不能扩展医生的横向思维。对一个仪器检查结果的阅读和解释，同样需要医生根据病史、体征、需要观察部位和病变特点去综合分析，这样的检查报告才可能得出符合病人客观实际的结论；而且，无论多么高端的仪器设备和化验检查，都有其局限性和系统误差，过于依赖仪器检查反而会限制医生的横向思维，增加误诊的风险，医学仅靠科学不能解决所有问题。国外有研究表明：病史和体格检查在诊断过程中起着重要作用，60%～70%的病人通过病史、体检最终诊断正确[6]。无数经验丰富的老医生的临床实践告诉我们，在短短一个小时内，只有病史采集和体格检查可以对病人的八大系统进行全面评估，迅速拓宽横向思维，目前还没有任何一种大型仪器检查有如此高的效率，这或许能解释为什么高精尖检查设备没有降低误诊、漏诊的谜团。

病例2：一位熟人患者因为单纯咳嗽，历时1周，到一家三甲医院看病，医生让其住院检查一下，这位患者因为很忙没有住院，只是开了药吃了一周，没有效果，再去看这个医生，继续带药回去，又吃了一周，仍然没有效果。第三次到门诊还是这个医生，建议做核磁检查，患者遵医嘱做了磁共振检查，结果没发现问题。医生说，那可能不是呼吸科的事儿了，你去心脏科看看吧。患者十分气愤，没有去心脏科。后来到自己小区的社区服务中心去看了门诊，社区医生反复询问症状特征和病史：本次咳嗽以干咳为主，晨起明显，伴咽部不适感，偶有反酸症状；从病史了解到他经常喝酒，本次咳嗽前有大量饮酒史，社区医生认为很有可能是胃酸反流引起的咳嗽，患者服用一盒奥美拉唑后，咳嗽停止。

从这个病例可以看出，靠科学不能解决所有医学的科学问题，对熟人的“气愤”和后期对医疗的不信任,科学也显得苍白无力，忽视病人的真实世界既不科学也不人文。

毋庸置疑，医生的知识和技能会影响治疗效果，但只靠医学的科学性是无法完全帮助病人摆脱痛苦感受。诸多非科学的因素，例如医患关系的好坏以及病人的体质、家庭、经济、文化、环境、社会和教育的背景与治疗效果息息相关，医生选择与病人背景相适合的治疗方案，可以提高病人对治疗的依从性达到最佳治疗效果。因此，医学不仅要整合各个科学的生物因素，还应整合包括心理、社会和环境等非科学因素；不仅整合人类身体健康与维持生命延续的各类医学成果，还要整合各专科对诊疗疾病最有效的临床经验[7]，病人真实世界理论所倡导的正是科学与非科学的整合。

3 病人真实世界理论是医学人文与医疗技术的融合

医学技术能够有限解决疾病本身的问题，却无法解决病人真实世界当中的情感和感受问题。医生们对医疗技术的驾驭已经日臻完美(如各种检查、手术技术)，配套的设备也日趋精细，但这些只是走进病人真实世界的一部分。现代医学领域随着临床医学、基础医学的发展及环境医学和社会医学的崛起，医学模式也已由疾病为中心模式向以病人为中心的生物心理社会的综合治疗模式转变，这种转变给医务工作者提出了更高的要求。医患之间必须构筑一个良好的思想情感和知识上的沟通交流平台，在意识上的共鸣、行为上的一致。

真实世界理论强调进入病人真实世界有效的方法是医患交流。一是病人主动陈述，二是医生通过察颜观色，而最为重要的通过医生和病人的交流，特别是双方敞开心扉、推心置腹地交流。其意义在于病人自述的病史和病人的身体“诉说”(体格检查)，有时可以提供病人自己和医生都尚未意识到的信息。通过有效交流争取得到病人的配合和支持，缩小和消融医患在许多问题认识上的分歧，缩短医生与病人的距离。有调查显示，绝大多数(95.4%) 病人十分希望了解自己的病情、诊治方案及费用；希望医务人员能够耐心解释病情、治疗方案、费用等问题的比例达到98.7%[8]。因此，了解病人的愿望和需求，提倡换位思维，倾听“病人”的感受诉说，在温馨的交流氛围中融入对病人的尊重，能缓解患者焦虑紧张,获得更加丰富的“病”的信息，为诊断决策打下牢固的基础。从临床思维角度出发，获得更多病人真实世界的信息，从而提高诊疗水平[9]。

病人真实世界理论认为了解病人的家庭状况、经济状况以及这些因素对他的疾病的影响，有助于医生的科学临床决策。重视收集病史,包括病人的疾病史、家族史、个人生活史、婚姻史、职业史、精神史等，筛取各种可能有意义的病情资料，获得更多病人的真实世界信息，是科学决策的基础，对于罕见病的诊断更为重要，甚至起到决定性的作用[10]。诊断如此，疾病的治疗也是如此。

关于医患沟通的重要性，哲学中主体间性的理论做了这样的解释：医生和病人关系不是直接的，以文化、语言、社会关系为中介，实质就是医患间的对话与交往；主体间性的理论认为医疗处置是否“正确”并不完全取决于医生或者病人，而是取决于主体间性这个第三体，即取决于医患双方的交往、对话中[11]。

医生和病人在交流时，无论方式、内容、和思维模式都不相同，医生是尽可能简单化、抓重点、去情境化，将疾病还原为某种具体病症，甚至细胞、分子；而病人则相反，更在意向医生倾述自己的痛苦感受，渴望医生理解他们的痛苦并能与他们并肩战胜疾病。医生的科学思维与病人的情感思维之间的差距是客观存在的。只有在医生与病人的有效对话与交往中才能缩小差距，实现医患间的共情。因此，医生需要学习倾听病人，理解疾病给病人带来的痛苦，尊重病人对于疾病叙事的理解。正如克鲁多医生所说：有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。

4 病人真实世界理论注重“病”和“人”，是“叙事”的基础

近年来，医患关系比较紧张，恶性伤医事件不断发生，临床医生开始反思自己的医疗行为，已经开始意识到了这些现象背后的医学人文精神的缺失，只关注“病”而忽视了生病的“人”。随着叙事医学的快速发展，让大家看到了一缕阳光和医学人文精神回归的希望。可惜的是叙事医学应用于临床实践的还非常少。例如，推行平行病历的书写就遇到很多困难，无论是医生还是病人，观念接受还需要过程。有些平行病历由于涉及病人隐私或用词不恰当，反而有可能会违背医学伦理学的原则[12]，将叙事医学真正融入临床实践，让病人受益还需要更多的思考、讨论和研究。

叙事医学的概念简单来说，就是倾听病人的诉说，关注疾病背后的故事，让医生以情说话、带情倾听、用情看病。通过临床医生理解、解释、反馈的叙事能力，提高医生对病人的理解、共情、亲和能力，促进医生对自身医疗行为的反思，丰富医学对疾病、痛苦乃至生死的理解和认知。叙事医学既然是倾听病人的故事，关注疾病背后的故事，就要以病人的真实世界为基础，特别是医生要走进病人情感的和生活的真实世界，了解病人的症状、感受、内心深处的痛苦。

无论病人的内心真实世界还是病人疾病的真实世界，反应到医生眼里都是症状，包括病人的主观感觉和客观改变。病人最初到医院就诊，通常是以一个症状或不适，这是叙事的开始，而对病人真实世界的探索永远没有结束。全面地收集病史、分析症状，全面地了解病情，包括病人的体质、家庭、经济、文化、环境、社会和教育的背景与治疗效果都是叙事的内容，叙事才因此而延续，因此，病人真实世界的内容是叙事的基础。

无论叙事医学的三个维度：“关注”、“再现”和“归属”，还是疾病背后的故事，都通过良好的医患沟通实现的，即使是眼神，也传递给病人关心、体贴和安慰。医生通过叙事探索病人的真实世界，通过探索病人的真实世界，才能更好地叙事。医生与病人的面对面交流，通过共情与反思，病人也能更多了解医生，通过医患双方换位思考，双方都能更加理解对方，构建“医患共同体”，提高临床诊疗效率及效果，与病人真实世界理论不谋而合。

叙事医学目的在于调整日益紧张的医患关系,叙事医学同时作为一种治疗或康复干预手段，而真正落地还要关注病人的真实世界。叙事医学是“文学与医学”的结合，文学关注人类情感,主观、感性、模糊;医学关注人类身体,客观、冷静、准确。二者结合使医学富于人文情怀，弥补医学人文精神的缺失。但病人到医院是毕竟来看病的，这是主要矛盾，有学者提出医疗行为当围绕主诉展开[13]，深受启发，感触颇深。在客观上，我们从病人的临床症状入手，但由于病人对医学认识的局限性及疾病的不确定性，其主诉具有一定的片面性和迷惑性，或有其更深层次的意义。同时，临床表现本身与原发病不是一一对应的关系，即使一组临床表现也不能代表一种疾病[14]。面对复杂的症状和病人主诉，医生首先需要从众多资料中挑选出主要的症状(主诉)，对于多个不同症状(主诉)，还要鉴别哪个是主要症状(主诉)和关键症状(主诉)；按照临床思维的基本原则[15]，需要首先排除哪一个是威胁生命的症状(主诉)。探索病人真实世界必叙事有更丰富的内涵，从症状开始关注病人的主观感受和客观改变，使叙事更能落地生根，是行之有效的医学人文转化方式，进一步探讨真实世界。

5 结语