肝门部胆管癌的治疗进展

高原

天津市南开医院肿瘤外科 (天津 300100)

肝门部胆管癌亦称高位胆管癌、近端胆管癌或Klatskin肿瘤，是指原发于肝总管与肝左、右管起始部之间的胆管细胞癌。该病主要侵犯肝总管、肝总管分叉部及肝左、右管，发病占胆道恶性肿瘤的50%以上[1]。黄疸、腹痛均为该病常见的临床症状，其中黄疸是该病的预发性症状，患者会出现不同程度的皮肤和巩膜发黄，并呈进行性加重；同时，血液胆红素含量的增高使得皮肤末稍神经受到刺激性因素的影响，患者开始出现不同程度的瘙痒症状；腹痛是在病情早期出现类似于胆石症以及胆囊炎的疼痛，胆管癌在发生一段时间后，便开始发生腹痛[2-3]。肝细胞损伤的主要原因是阻塞胆汁流出，进而引发梗阻性黄疸，导致肝硬化、肝衰竭和死亡，需及时采取有效的治疗手段[4-5]。目前，手术切除是该病唯一的根治性治疗方法，其特殊的解剖位置及浸润性的生长方式导致根治性切除率仅为40%以下，术后并发症和围手术期病死率较高。本文主要对肝门部胆管癌手术治疗方法进行综述。

1 根治性切除术

随着影像学诊断技术、手术技术和治疗态度的发展，肝门部胆管癌的手术切除率得到了明显提高，自20世纪80年代至今，手术切除率已达到64.1%。只有彻底清除肝门胆管癌，才能挽救患者的生命，进而改善患者的生命质量[6]。因此，治疗肝门部胆管癌应采取积极的手术态度，并尽可能地清除肿瘤。

根治性切除术包括肝外胆管切除，肝十二指肠韧带上血管的骨架化以及十二指肠韧带上的纤维性脂肪组织、神经和淋巴的广泛切除，如有必要，可切除一个肝叶。多数肝门胆管癌有尾状叶浸润，若侵犯肝动脉汇合处或左右肝管，必须切除尾状叶。肝门部胆管癌术后是否合并尾状叶切除术是影响患者长期生存的主要原因之一，同时，肿瘤生物学行为、切除的彻底性、患者重要脏器的功能代偿以及术后是否采取综合支持治疗均为手术切除后的疗效的相关因素[7]。

2 姑息性手术

2.1 左侧肝内胆管空肠吻合术

扩张的左侧胆管通常位于镰状韧带的左侧，与空肠吻合，这种方法相对简单，但通常只排出肝脏的左半部，多数不能手术切除的肝门部胆管癌可采用这种方法或同时使用U形管引流。

2.2 置管引流术

胆道支架直接支撑肿瘤段狭窄的胆管，通过患者自身的胆管阻塞近端胆汁以达到内部引流的目的；胆道内支架置入的方法有经皮肝穿刺胆道引流(Percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD)放置支架、经十二指肠镜(Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography，ERCP)放置支架、剖腹术中放置支架、使用介入方法经外引流管放置内支架；近年来，随着介入治疗技术的发展，经肝穿刺置记忆合金支架于胆管内引流或剖腹经胆总管置入肝内胆管的治疗效果良好[8]。合金支架通过胆管穿过肿瘤的上端和下端，使阻塞性胆汁流入肝管的下段并进入十二指肠。然而，记忆合金支架价格昂贵，在基层医院很难开发。

2.3 U管引流

早在1964年，就有学者应用U形管经胆总管经肝上取胆管治疗胆管癌。U管通过狭窄段的近端和远端上孔将胆汁从阻塞的近端引至远端。然而，在实际应用中，U形管多用于肝内胆管空肠联合造口术中，原因是仅使用U型管引流会导致胆漏等严重并发症。为探索一种更便捷的方法，可发挥U形管引流的优势，此外还可以减少胆漏的发生，避免胆总管空肠吻合术的弊端[9]。因此，使用T型管覆盖U型管可解决U型管引起的胆漏的问题。在治疗2周后，形成T管瘘，移开T管，然后对接U管。U型管可完全起到支架内部引流的作用。因为该方法简单，所以特别适用于区域医院等医疗机构。

2.4 外引流术

经剖腹证实肿瘤不能切除，患者一般情况较差，若肿瘤梗阻上方的胆管暴露空洞，则可选择植入1根T形或Y形管引出腹壁进行外引流。该方法的优点是操作简单，能在一定程度上排出胆汁，并能降低压力，减少黄变[10]。该方法的缺点是胆汁流失量大，易发生水、电解质紊乱，营养不良情况，不能提高患者的生命质量和延长生存期。

3 原位肝移植术

肝门部胆管癌的特点是肝内转移、生长缓慢及肝外晚期转移，因此有学者认为其可作为肝移植的手术指征。为防止复发，使用原位肝移植、胆总管重建术，胆总管与受体空肠Roux-Y吻合术切除近端胆管。肝移植治疗肝门部胆管癌的适应证包括：(1)被诊断为UICCⅡ期且不能通过剖腹手术切除的患者；(2)如果需要进行R0切除，但由于肿瘤的中心浸润，只能进行R1或R2切除(R0切除：顶部无癌细胞；R1切除：在电切镜下可以看到癌细胞；R2切除：肉眼可见癌细胞)[11]。(3)肝脏局部复发，在全肝切除加原位肝移植后，根治性切除组与根治性切除组术后生存率无明显差异，甚至无明显改善[12]。但值得注意的是，采用原位肝移植术前应进行影像学评估与生化指标评估，排除肝胆系统外重要脏器的严重感染或全身性疾病，如肾功能不全或先天性心血管疾病等；同时，对于存在门静脉系统血栓形成的患者应谨慎采用肝移植术。

3 小结

肝门部胆管癌早期发病较为隐匿，临床症状发生较晚，一旦出现症状就已处于中晚期阶段，从而导致患者的中位生存期短，预后效果较差。现今，随着影像学技术的发展，根治手术被广泛开展，术后配合放疗等辅助治疗逐渐扩大，有效提高了肝门部胆管癌的术前诊断、定位、手术方案的制订及患者术后的恢复和生命质量。但扩大根治术后的并发症发生率及病死率仍较高，这是肝门部胆管癌治疗过程中的一大难题。随着医学技术的发展，更多高新科技也将被应用于医学领域中，未来将出现更多救治肝门部胆管癌患者的医疗方法。