疾病分类：中医学认识疾病的重要方法

钟玮泽 郭 华

自然现象千变万化，然而人类思维的概括性使得人能够从万变的现象之中发现共性或规律，彭聃龄著《普通心理学》指出：“思维的概括性是指在大量感性材料的基础上，把一类事物共同的特性和规律抽取出来，加以概括。”[1]概念是思维对事物进行概括后的产物，当中有实体概念，如“人”、“国家”、“食物”等；亦有属性概念，如“聪明”、“正确”、“大于”等[2]。中医学理论中充满着各种概念或范畴，如“气”、“阴阳”、“五行”等。这些概念是古人在大量经验的基础上概括而成，如《黄帝内经研究十六讲》论述阴阳范畴形成的实践基础时指出：“原始初民经常会发现一系列明显的两极对待现象……对这些两极对待现象的长期反复观察与体验，使得初民们产生了两极对待的概念：天与地，东与西，升与落，昼与夜，明与暗，醒与睡，晴与阴，暖与冷，夏与冬。”[3]印会河著《中医基础理论》亦指出：“古代思想家看到一切现象都有正反两方面，就用阴阳这个概念来解释自然界两种对立和相互消长的物质势力。”[4]11概念在人类认识事物的过程中扮演着至关重要的角色，戈尔茨坦著《认知心理学》指出，概念具有对事物进行分类的作用[5]。由于人类的知识或经验以类别的形式组织起来，概念的分类作用使人能够将眼前事物归类到某个特定的类别当中，与该类别相关的一切已知信息即能够与眼前的事物相联系，人们因此无需重新学习眼前事物的所有知识。以中药“大黄”为例，凌一揆著《中药学》载其性味为苦寒，归脾、胃、大肠、肝、心经，且具有“泻下攻积，清热泻火，解毒，活血祛瘀”的功效[6]。换言之，前人有关大黄的知识或经验都集结在“大黄”此概念之下。若能将眼前的中药品种识别为“大黄”一类，则能够直接获取有关其性味、归经与功效的信息，而无需经过服用方能获知。因此，事物必须能够被划分到某一个类别当中才能被人所理解，从而指导自己的实践活动，如有研究指出，个体接触新的社会情境时，一般会按照以往的经验，将情境中的人或事进行归类，明确其对自己的意义，使自己的行为获得明确的定向[7]。

1 疾病分类的思想广泛存在于古今中医界之中

分类是人类认识事物的重要方式，医者在临床中认识疾病的过程实际上是疾病分类的过程，周仲瑛著《中医内科学》指出：“识病即辨识病证，包括辨清疾病的类别在内。”[8]33中医学疾病分类源远流长，历代医家从不同角度认识各种疾病，由此形成不同的疾病分类方式。如《素问·咳论》按照不同脏腑将咳嗽分为五脏之咳与六腑之咳。《灵枢·痈疽》按照发病所在部位对痈疽进行分类：“痈发于嗌中，名曰猛疽……发于颈，名曰夭疽……发于肩及臑，名曰疵痈。”东汉《金匮要略》提出以三大致病原因分类疾病的主张：“千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。”唐代《备急千金要方》按照不同临床表现将痔分为五类：“五痔者，一曰牡痔，二曰牝痔，三曰脉痔，四曰肠痔，五曰血痔。”元代医家朱丹溪创造了“气、血、痰、郁”的杂病分类纲领，《名医杂著》曰：“丹溪先生治病，不出乎气、血、痰，故药之要有三：气用四君子，血用四物汤，痰用二陈汤。又云：久病属郁，立治郁之方，曰越鞠丸。”实际上，古籍编撰者在整理医学资料的过程中须将资料按照不同的共性进行分类[9]。因此，大多数中医古籍的目录能够反映出编撰者的疾病分类方式[10]。现代中医诊断学教材中的“辨证”方式实际上是各种不同的疾病分类框架，如邓铁涛著《中医诊断学》论及八纲辨证时指出：“疾病的表现尽管极其复杂，但基本上都可以用八纲加以归纳。如疾病的类别，可分阴证与阳证；病位的深浅，可分表证与里证；疾病的性质，可分寒证与热证；邪正的盛衰，邪盛为实证，正虚为虚证。”[11]需要指出，中医学的疾病分类方式并非一成不变。如唐宋时期文献多把属于“胃脘痛”的“心痛”和属于心经本身病变的“心痛”混为一谈，至明代始有医家将两者相区分[8]253。此外，中医学发展至现代，中医界中仍不断涌现出新的疾病分类方式，如国医大师王琦[12]认为体质状态在疾病的发生、发展和转归的过程中起着重要作用，因此创造了“九种体质概念系统”，将人的体质类型分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质等。尚须指出，医者在临床过程中未必将其使用的疾病分类框架以书面形式表达出来，因而难以意识到分类框架的存在。但经过无数次临床实践后，医者对疾病的各种认识会在记忆中以一定的结构组织起来[13]。现代中医研究者借助数据挖掘手段能够从医者的处方中分析出各种用药规律[14]，表明不同医者在临床中偏好不同的药物组合，并以之为基础进行加减。此恰能表明医者能够发现疾病的共性，并在脑海中建构出相应的类别。

2 中医学疾病分类的根本目的在于确保疗效

任何医者在临床中都应当以提高疗效为根本。由于不同类别的疾病所需要的治疗方法极为不同，将不同类别的疾病相混淆不但难以取得较好的疗效，甚至可能对患者的生命造成极大的危害。如金代李东垣于《内外伤辨惑论》指出：“饮食失节，劳役所伤，因而饱食，内伤者极多，外伤者间而有之。世俗不知，往往将元气不足之证，便作外伤风寒表实之证，而反泻心肺，是重绝其表也，安得不死乎！”明代李中梓著《医宗必读》亦指出：“至实有羸状，误补益疾，至虚有盛候，反泻含冤；阴证似乎阳，清之必毙，阳证似乎阴，温之转伤。”因此，中医界的各种疾病分类方式的最终目的十分明确：为患者的病情寻求有效的治疗方法。治疗方法因而是疾病分类的重要根据，薛博瑜等著《中医内科学临床研究》指出：“一个具体疾病，有特定的病因与发病规律，规定着治疗方向，因而必有贯穿始终的治疗大法，必然也要有治疗的一张主方。”[15]

为了明确疾病的类别，不同医者构造出了不同的“层级结构”。东汉张仲景著《伤寒杂病论》首先将疾病划分为“伤寒”与“杂病”两大类。“伤寒”一大类疾病被划分出六个类别，即太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病与厥阴病。六个类别当中存在着各类方证，在某些方证之下，疾病继续被细分为若干类别，见图1。隋代巢元方著《诸病原候论》按照内科、五官科、外科、妇科、儿科的顺序编撰，可视作疾病的一级分类。在妇科疾病之下包括杂病、妊娠病、将产病、难产病与产后病五类，是疾病的二级分类。在难产病诸候之下，包括产难、横产、逆产、产子上逼心等七类，是疾病的三级分类。张伯礼等著《中医内科学》在考虑历代疾病分类方式的得失后参考现代医学，构建了内科疾病类别的层级结构[16]，见图2。

图2 《中医内科学》疾病分类框架略图

前文已指出，疾病分类反映了医者对疾病的认识。从疾病分类的层级结构可获知，医者在认识疾病的过程须将疾病从较大的类别当中归入较小的类别。在逻辑学上，概念的内涵与外延存在着反比关系：概念的外延越小，其内涵越多。概念的外延就是该概念所指的某个对象或某些对象的类或集合[17]。因此，小类概念的内涵与大类相比更为丰富。医者将疾病归入一个较小的类别，其目的在于获取与疾病相关的更多信息。医者对疾病的了解愈细致，则相应治法的针对性越高，疗效越佳。然而，在可观察的范围内，处方的疗效不可能无限地提高。因此，信息量与疗效并不呈正比关系，医者所需要的信息量总是有限的。疾病分类的层级结构在往下细分的过程中必然存在着一个“不可再分”的“终点”，表示医者认为处方疗效已经达到最大化。从中可得知，医者并不需要寻求一种极端的“个性化治疗”。若追求彻底的个性化，医者需要关注患者与其疾病尽可能多的信息，并将患者的疾病归入一个专属于其当前状况的类别当中。然而，医者并无足够的精力去关注所有因素对疾病的影响。对医者而言，患者身上的某些信息总是更为重要，次要信息并不会对疾病的归类产生过多影响。因此，“个性化治疗”的程度总是有限的，如廖育群[18]指出：“中医学认为世上没有两个完全相同的人，也不会患完全相同的病……但大多数情况下只是量的差异。所以中医才能总结出一些基本的治疗原则和久试不爽的固定方剂，也才能不断生产‘成药’。”

3 中医学之“辨证论治”实际上是“辨类论治”

《中医基础理论》指出：“辨证论治的过程就是认识疾病和解决疾病的过程。”[4]8前文已表明，医者在临床中认识疾病的过程是疾病分类的过程。因此，辨证论治实际上是对疾病进行分类治疗。然而，中医界素来强调“治病求本”，传统观点更倾向于从“本质”的角度阐述辨证论治的定义，如《中医基础理论》同时指出：“证是机体在疾病发展过程中的某一阶段的概括。由于它包括了病变的部位、原因、性质，以及邪正关系……它比症状更全面、更深刻、更正确地揭示了疾病的本质。”[4]8实际上，受历史条件的限制，属于自然哲学医学模式[19]的中医学用于描述疾病本质的自然哲学概念诸如气、阴阳、五行、六淫等并非能够被观察的对象，王正山等著《中医阴阳新论》指出：“‘抽象阴阳’所指无定在，不是可观测量。”[20]杨进著《温病学理论与实践》亦指出：“由于六淫病因与客观存在的致病因素不能简单地对等，具有较大的游移性和模糊性，造成难以用现代科技手段进行证实或证伪。”[21]由于无法被观察与证实，用于描述疾病本质的中医学概念无法被认为是疾病现象的内在机制的真实反映。然而，在治疗手段取得疗效之后，医者有合理的理由认为其治法针对了疾病的本质，对疾病本质进行猜测性的描述属于情理之中，其意义在于把治法所能发挥疗效的病情进行概括。因此，用于描述疾病本质的中医学概念不反映真实机制，却具有分类疾病的作用，代表着某类疾病的诊治规律。如清代王清任创“血府逐瘀汤”，用于治疗“胸中血府血瘀”。王氏在建立“血府”概念之时，凭借的是其对人与动物尸体的粗略观察，因此错误地认为“隔膜以上，满腔皆血，故名血府”[22]。然而，错误的认识并不影响血府逐瘀汤疗效的发挥。“胸中血府血瘀”的概念虽然不反映疾病的真实机制，但是其代表着一类能够使用血府逐瘀汤进行治疗的疾病，具有诊断与治疗的意义。再如中医学有“春温”一病，中医界内部对其发病机理的认识并不统一[23]，或责之为冬寒内伏，精气不藏；或认为主因是温热病邪。有关争论表明春温并非可观测的对象。然而，“春温”作为一类疾病，具有特定的演变规律与治法，因而“春温”概念具有临床意义。中医学概念具有疾病分类的作用，代表着疾病的诊治规律，而现代医学尚未能充分认识中医学所辨疾病的内在机制，中医学的疾病分类方式能够被纳入世界卫生组织所制定的国际疾病分类系统之中[24]。由于中医学概念不反映疾病的真实内在机制而仅具有对某一类疾病进行概括的作用，中医学之“辨证论治”实际上是“辨类论治”。

4 中医学“辨类论治”的特点主要体现在所辨的疾病类别之上

从“辨类论治”的角度看待“辨证论治”，无论是现代医学还是中医学都是相同的，王辰等著《内科学》对窦性心律失常的分类[25]见图3。钱铭怡著《变态心理学》亦指出：“生物医学中对疾病的分类学研究，其目的是把种类繁多的不同疾病按各自的特点和从属关系，划分为病类、病种和病型，并归成系统，为诊断和鉴别诊断及治疗和临床研究提供参照依据。”[26]中医学与现代医学“辨类论治”的根本区别在于所辨的疾病类别之上。由于理论背景的不同，中医学所关注的生命现象与现代医学明显有异，在中医学中具有诊断意义的现象，在现代医学的框架下未必具有同样的价值。如“黄疸”在中医学中为一个独立的疾病，在阴阳的框架下，根据患者整体状态的太过与不足，可将黄疸分为“阳黄”与“阴黄”。然而，黄疸在现代医学中仅为一个症状，根据其发生的原因可分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸与先天性非溶血性黄疸。换言之，“阴阳”的框架在现代医学中不具有诊断意义。中医学独特的理论背景创造出了独特的疾病分类方式，成为中医学“辨类论治”的特点所在。中医学与现代医学所辨的疾病类别尚有一显著差异：现代医学普遍需要依赖于临床表现与病史以外的信息(如实验室诊断、放射诊断)对疾病的类别进行诊断，中医学则不必。前文已指出，中医学用于描述疾病本质的概念并不可被观察。中医学之“本质”必须依赖于可被观察的临床表现与病史而存在，实际上充当了某类疾病诊治规律的概括。因此，中医学绝大多数疾病的类别是根据临床表现与病史而确立，如《中医诊断学》中“肾阳虚”的临床表现为“腰膝酸软而痛，畏寒肢冷，尤以下肢为甚，头目眩晕，精神萎靡，面色晄白或黧黑。舌淡胖苔白，脉弱”[27]，病史为“素体阳虚或年高肾亏，或久病伤肾，以及房劳过度”等。

图3 《内科学》窦性心律失常分类框架图

根据临床表现与病史进行诊治的特点成为中医学的一项优势，尤其是当现代医学无法确切了解病因之时。此优势在防治急性传染病的过程中充分显现，《温病大成》指出：“运用温病学理论治疗瘟疫类疾病可以在疾病早期即进行干预，在它本质性病因、现代医学中的病原体还未查找论证的情况下，根据一组由症状组成的症候群，就可审证求因，据因处方。”[28]然而，传统中医学过于依赖临床表现进行诊断亦有其局限性，尤其是当患者通过现代医学检测手段发现存在着微观指标上的异常而又无明显症状与体征之时。此难题有待“微观辨证”等各种中医现代化研究逐渐解决[29]。

5 结语

心理学研究表明，分类是认识事物的重要方法。中医师认识疾病亦是分类的过程。在临床诊治过程中，中医师实际上是在进行“辨类论治”。中医界过往多从本质的角度论述“辨证论治”，但是中医学用于描述疾病本质的概念不具有可检验性，因而并非疾病本质的真实反映。然而，中医学的概念能够对疾病的共性进行概括，反映着某类疾病的诊治规律，因而具有临床意义。从“辨类论治”的角度看待中医学概念的临床意义，能够有效回应外界对中医学概念的不可检验性的批评。