创伤性迟发性膈疝法医学鉴定1例

冯世敏 陈红霖

一、案例资料

（一）案情简述

患者因车祸受伤后被急诊送入医院，治疗47天后痊愈出院；一年后在没有重复损伤的情况下于进食后急性起病，经胸腹部CT检查及手术证实，诊断为创伤性迟发性膈疝。

（二）病历资料

袁某，男，46岁，2019年2月24日发生交通事故受伤后被急诊送入某医院诊治。入院查体：脉搏94次/分，呼吸31次/分，血压112/70mmHg，体温正常，神志清晰，呼吸急促；胸廓两侧对称，未见反常呼吸，左侧胸廓挤压疼痛明显，双肺未闻及异常呼吸音；腹平软，无压痛，无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；CT示左侧第4～11肋骨骨折，左肺挫伤，双肺坠积性改变，左侧胸腔积液（积血），脾脏周围脂肪间隙稍模糊，肝脏、胆囊、胰腺、双肾及骨盆未见明显创伤征象。行左侧肋骨骨折切开复位内固定术、左侧胸腔闭式引流术，47天后痊愈出院。

出院后反复出现左上腹疼痛不适（无明显诱因），疼痛为隐痛、胀痛，进食后明显，在院外一直以“胃炎”治疗。2020年3月10日患者再次出现进食后左上腹疼痛，疼痛剧烈，伴恶心、呕吐，立即前往当地某医院就诊，行胸腹部增强CT示：左侧膈疝，左侧胸腔内见胃体、肠管及肠系膜，左肺大部分肺组织受压不张。11日再次于该医院住院治疗，查体：左侧胸部可见原手术疤痕，无反常呼吸，右侧胸部叩诊清音，左侧胸部局部叩诊呈鼓音，右肺呼吸音粗，左下肺可闻及散在湿啰音，腹平软，左上腹稍压痛，无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音减弱。RF检查示：部分胃体位于胸腔位置，主要为胃体，将患者置于头低脚高位后胃体及肠管影位置较前上移，考虑左侧膈疝；十二指肠呈带状影，充盈欠佳，考虑膈疝胃体上移牵拉所致。手术探查：左侧胸腔少许淡黄色积液，左肺呈浅红色满布黑色斑点，壁层胸膜与脏层胸膜部分粘连，左侧膈肌中部见长约5cm裂孔，胃、大网膜、脾脏经裂孔疝入左侧胸腔，大网膜与左肺下叶粘连，左下肺与膈肌粘连，脾脏与膈肌粘连。手术完整分离大网膜与肺粘连及左下肺与膈肌粘连、脾脏与膈肌粘连，修补破裂的膈肌。住院3周痊愈出院，诊断：左侧创伤性迟发性膈疝。

二、讨论

“膈疝”（diaphragmatic hernia，缩略为DH），是指腹腔内组织器官通过膈肌薄弱处或自然裂孔疝入胸腔内的病理状态。膈疝分类不一，根据有无创伤史，可以分为创伤性膈疝和非创伤性膈疝；后者又可以分为先天性和获得性两种。“创伤性膈疝”（traumatic diaphragmatic hernia）主要是指胸部、腹部外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器疝入胸腔形成的一种疝，可以由直接暴力或间接暴力造成。直接暴力多造成穿透性膈肌损伤（penetrating diaphragmatic injury），比如刀刺伤、火器伤、医源性损伤等。间接暴力作用于胸腹部，常造成钝性膈肌损伤（blunt diaphragmatic injury）；其主要是因为胸腹部强大的钝性暴力，引起胸腹腔之间的压力差急剧增加，腹内压力冲向胸腔，作用于膈肌薄弱处，导致膈肌破裂，从而发生膈疝，比如高处坠落伤、车祸伤、挤压伤、爆震伤、钝挫伤等。交通事故和高处坠落是导致钝性膈肌伤最常见的原因[1]。在创伤性膈疝中，膈疝发生部位以左侧多见，原因有三：其一，左侧膈肌较右侧相对薄弱，机制与右侧膈肌在胚胎发育时期融合好有关；其二在遭受外力撞击时右侧膈肌有肝脏缓冲保护[2]；其三，大多数人群惯用右手。非创伤性膈肌损伤的形成主要与先天性膈肌融合部缺损、薄弱及胸腹腔内压力差异有关。

创伤性膈疝多发生在胸腹部严重创伤中，多为复合伤，临床表现错综复杂。本病明确诊断并不难，但由于常伴有其他脏器的损伤，易被其他损伤表现所掩盖，导致早期诊断困难、漏诊率高，所以诊断的关键在于早发现、早确诊，这对于法医学鉴定工作也有不可忽视的意义[3]。如果在首次检查的时候误诊、漏诊，则会导致病情迁延不愈，最终发展成为迟发性膈疝。据相关文献，外伤后急性期能作出正确诊断的病例仅为10%，未能及时诊断的患者可能在数年之后因膈疝引起的脏器梗阻、绞窄或穿孔而就诊[4]。

迟发性膈疝在临床上和法医学鉴定实务中均比较少见。迟发性膈疝早期诊断常有一定困难，往往在出现脏器嵌顿或者绞窄症状的时候才能明确诊断，最主要的原因是：损伤早期膈肌只是局部变薄而未完全破裂形成破口，或者破裂口相对较小被腹内脏器（如大网膜）等堵塞封闭，此时患者临床症状较轻、不典型，甚至没有任何临床表现，当在某诱发因素作用下，如感染因素使创口增大，腹内压升高或因胸腔负压作用，随呼吸周期膈肌持续舒缩，终使腹腔组织器官通过其薄弱处/膈肌裂口缓慢或骤然疝入胸腔，打破这种“封闭”而形成迟发性膈疝。

对于创伤性迟发性膈疝，由于外伤与膈疝的发生具有一定时间间隔，其法医学鉴定的难点主要是如何认定损伤与疾病的关系。对此类案件鉴定人应掌握：第一，具有明确的胸腹部外伤史，明确受伤部位。据相关文献，创伤性膈疝多发生于第四肋至脐水平之间的开放性损伤，以及下胸部和上腹部的严重闭合性损伤[5]，但也存在一定的个体差异。另外要注意排除与自身解剖性、病理性因素的关联，比如先天性膈疝、医源性膈肌损伤等。第二，临床上有持续或间断性胸腹疼痛症状，表现多样，缺乏特异性。胸腹部外伤到膈疝发生期间，无明显诱因出现呼吸困难、腹痛、上腹部间歇性隐痛、腹胀及腹膜刺激征等胃肠道梗阻或腹膜炎表现。膈疝发生后的症状和体征主要与膈疝的大小、疝入器官种类以及是否发生梗阻、缺血坏死等因素相关。第三，影像学表现。B超表现为膈肌连续性中断，同时可判断疝入胸腔的器官种类。上消化道造影可明确是否为胃肠道疝入。胸部X线可见胸腔内有含气或液平面的软组织块影。CT是最有效的诊断方法，主要征象表现为膈肌的连续性中断，胸腔内出现腹腔的组织或器官。其中增强CT检查有助于明确膈疝的诊断以及疝入胸腔的脏器，还可以与膈肌麻痹、膈膨升等进行鉴别诊断。多层扫描对于显示膈肌缺损的部位、疝内容物以及其他脏器的损伤有所帮助[6]。MRI由于检查时间长、敏感性低、费用较高，不作为常规检查项目。第四，手术明确诊断。胸/腹腔镜或者传统开胸、开腹手术探查见膈肌裂口边缘往往有组织、器官粘连，随着外伤与膈疝发生的时间间隔越长，其病程愈长，粘连程度愈严重。本病的确诊主要是依靠胸部X线结合上消化道造影动态观察，胸/腹腔镜既是膈疝的诊断方式又是治疗手段。