非肿瘤性机械性肠梗阻患者术后并发症的Clavien-Dindo分级及危险因素分析

蒯加高 杨 洁 艾 婷 徐庆春 王 晨

(安徽省芜湖市第二人民医院急诊外科，芜湖市 241000，电子邮箱：kuaijiagao@163.com)

机械性肠梗阻可由多种病因引起，在外科急腹症诊治中较为棘手，其病因以腹部手术术后肠粘连、肠扭转及各种腹内疝、腹壁疝等非肿瘤性因素为主[1]。相较于肠道肿瘤引起的梗阻，非肿瘤性肠梗阻更容易出现血运障碍，若进展为绞窄性肠梗阻则需要手术治疗[2]。非肿瘤性肠梗阻患者术后亦会因各种危险因素而出现不同并发症，如术后不适症状、切口感染裂开、吻合口瘘、再发肠梗阻及腹腔感染等，可直接影响患者的预后，严重者可出现器官功能衰竭或死亡等。本研究回顾分析109例行手术治疗的非肿瘤性机械性肠梗阻患者的临床资料，参照Clavien-Dindo分级方法对其术后并发症进行分类，并分析Ⅱ～Ⅴ级并发症发生的危险因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年1月至2019年6月期间芜湖市第二人民医院急诊外科收治的109例非肿瘤性机械性肠梗阻患者的临床资料。纳入标准：(1)术前临床表现、症状及影像学资料均证实存在肠道梗阻；(2)均行手术治疗；(3)术中证实系非肿瘤性机械性梗阻病因。排除标准：(1)非机械性原因如血运障碍、动力障碍、系肠系膜血管病变、电解质紊乱等原因引起的肠梗阻；(2)术后病理证实肠道出现肿瘤；(3)临床资料不全者。其中男性65例，女性44例，年龄17～91(64.1±12.9)岁；有腹部手术史65例；存在基础疾病17例。本研究经过我院医学伦理委员会批准后实施，研究过程严格按照医学伦理学原则进行。

1.2 手术方法 手术均采用剖腹探查术，采用全身麻醉，取正卧位，常规腹部消毒铺巾。取腹部正中、正中旁或经腹直肌作一长约15 cm的切口，便于向上或向下延伸；着重探查寻找肠梗阻病因，术中如发现腹腔存在感染则采取必要措施控制感染病灶，如吸除积液积脓、关闭肠道穿孔部位等；如有肠坏死等病变，则行小肠部分切除术或结肠造瘘术。手术过程轻柔仔细，有效控制出血，均放置腹腔或盆腔引流管便于术后观察治疗。

1.3 观察指标 (1)一般资料：包括性别、年龄、腹部手术史、基础疾病(糖尿病、心脑血管疾病等)、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级等。实验室检查指标：包括手术后第1天血红蛋白、血白蛋白等。(2)手术相关指标：包括发病至手术时间、切口长度、是否有肠坏死、是否行肠吻合术、手术持续时间等。(3)术后并发症：①切口并发症，如切口脂肪液化或感染、血肿或积血、裂开；②术后感染并发症，即术前无明显腹腔感染，术后出现腹腔感染或残余脓肿、真菌感染等；③呼吸系统并发症，如术后出现经影像学证实的肺不张、肺部感染；④泌尿系并发症，如尿潴留、泌尿道感染，尿常规或尿培养阳性；⑤吻合口、造瘘口并发症，如术后出现吻合口狭窄、瘘，造瘘口缺血、出血或狭窄等；⑥再发肠梗阻，即术中已解除原梗阻状态，术后再次出现经腹部影像学证实的肠管梗阻；⑦器官功能障碍，如术后出现肾功能不全、肝功能衰竭、凝血功能障碍等；⑧静脉血栓形成，包括头部、肺部及下肢等部位；⑨环杓关节脱位，即术后出现经喉镜检查证实的声音嘶哑，发声弱。

1.4 Clavien-Dindo分级标准 采用Clavien-Dindo分级标准[3]对术后并发症进行分级。Ⅰ级：不需特殊治疗的临床不适症状，采用止痛、退热、止吐及补充水电解质、切口床旁局部处理等即可缓解；Ⅱ级：除去Ⅰ级治疗外还需其他药物治疗，如使用血制品和(或)静脉营养；Ⅲ级：需采用穿刺引流、肠梗阻导管、二次手术或者肠道内镜等方法治疗的并发症，其中Ⅲa级不使用麻醉，Ⅲb级使用基础麻醉；Ⅳ级：危及生命的严重并发症，Ⅳa级时出现单器官功能障碍，Ⅳb级出现多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)；Ⅴ级：患者死亡。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法检验，采用多因素Logistic回归模型分析并发症发生的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后主要并发症及其分级 本研究中，出现术后临床不适症状76例(69.7%)、切口并发症(脂肪液化或感染、血肿或积血、裂开)7例(0.64%)、术后感染并发症(腹腔感染或残余脓肿、真菌感染)1例(0.92%)、呼吸系统并发症(肺不张、肺炎)3例(2.75%)、泌尿系并发症(尿潴留、泌尿道感染)5例(4.59%)、吻合口并发症(瘘、吻合口或造瘘口狭窄)1例(0.92%)、出现器官功能障碍13例(11.93%)。 Clavien-Dindo分级Ⅰ级43例(39.4%)、Ⅱ级48例(44.0%)、Ⅲa级1例(0.9%)、Ⅲb级3例(2.8%)、Ⅳa级7例(6.4%)、Ⅳb级6例(5.5%)、Ⅴ级：1例(0.9%)。见表1。

表1 非肿瘤性肠梗阻患者术后主要 并发症及其Clavien-Dindo分级结果(n=109)

2.2 非肿瘤性肠梗阻患者术后并发症的危险因素分析 根据Clavien-Dindo分级标准，患者术后出现如发热、疼痛等一般不需特殊治疗的不适症状属于Ⅰ级。因此，本研究将Clavien-Dindo分级Ⅰ级作为对照组(43例)，Clavien-Dindo分级Ⅱ～Ⅴ级作为观察组(66例)。单因素分析结果显示，非肿瘤性肠梗阻患者术后出现Ⅱ～Ⅴ级并发症与基础疾病史、ASA分级、肠坏死及是否行肠吻合术有关，见表2。以术后是否发生Ⅱ～Ⅴ级并发症为因变量(是=1，否=0)，以上述单因素分析中具有统计学意义的因素为自变量(变量赋值情况见表3)，纳入多因素Logistic回归模型中进行分析。结果显示，存在基础疾病、ASA 分级Ⅳ～Ⅴ级、有肠坏死以及行肠吻合术是非肿瘤性肠梗阻患者术后发生Ⅱ～Ⅴ级并发症的独立危险因素(均P<0.05)，见表4。

表2 影响非肿瘤性肠梗阻患者 术后并发症发生的单因素分析(n)

表3 变量赋值表

表4 影响非肿瘤性肠梗阻患者 术后Ⅱ～Ⅴ级并发症发生的多因素分析

3 讨 论

根据Clavien-Dindo分级标准，将不需处理的各种不适临床症状划归为Ⅰ级，本研究中Clavien-Dindo分级Ⅰ级占39.4%(43/109)，Ⅱ级～Ⅴ级占60.6%。而国内一项研究结果显示，脾切除术后并发症总发生率仅为36.2%[4]，这考虑与术后并发症统计方法不同有关。Clavien-Dindo分级方法注重出现临床症状和并发症时的处理方法，参照此种分级方法，不仅可以对术后并发症的危险因素进行分析，还可以指导临床及时做出相应的干预治疗[2-3]。

本研究中，有腹部手术史的非肿瘤性肠梗阻患者占59.6%(65/109)，此类患者似乎更容易发生肠粘连或是肠扭转，但是多因素Logistic回归分析结果显示，既往有无腹部手术史并不是非肿瘤性肠梗阻患者术后发生Ⅱ～Ⅴ级并发症的影响因素(P>0.05)，这与国内学者关于剖宫产术后肠梗阻发生的危险因素的研究结果相似[5]。然而，也有学者研究发现，有腹部手术史是肠梗阻患者急诊术后出现并发症的危险因素之一[6]，这可能与粘连性肠梗阻患者在大医院需门诊观察后再决定是否急诊手术有关。

本研究结果显示，存在基础疾病的非肿瘤性肠梗阻患者中有14例术后出现Ⅱ～Ⅴ级并发症，占82.4%；多因素分析结果显示合并基础疾病是非肿瘤性肠梗阻患者术后出现Ⅱ～Ⅴ级并发症的独立危险因素(P<0.05)，这与国内外的相关研究结果相似[7-8]。上述14例患者中有6例合并糖尿病，有8例合并心血管疾病。糖尿病可增加手术感染风险，一般择期手术前需将血糖控制在正常水平。但是，对于肠梗阻患者需急诊手术时，高血糖已不再是绝对的手术禁忌证，所以这一类病人术后并发症发生率较高[8]。还有研究结果显示存在心血管等基础疾病是小肠梗阻术后发生并发症的独立危险因素[9]。这可能是本研究中合并糖尿病、心血管疾病等基础疾病的患者更易出现Ⅱ～Ⅴ级并发症的原因。

本研究中，术中证实合并有肠坏死的14例患者中，术后发生Ⅱ～Ⅴ级并发症13例(92.9%)，其中4例为Ⅳ级并发症(出现MODS)。机械性肠梗阻如出现肠坏死，多系肠道血供障碍引起；随着病程的进展，坏死肠道可导致体液大量丢失，肠腔内致病菌大量繁殖，释放大量毒素，引起休克或感染中毒等全身症状，最终导致单器官功能障碍或MODS，甚至死亡[10-11]。本研究多因素分析结果显示出现肠坏死是非肿瘤性肠梗阻患者术后发生Ⅱ～Ⅴ级并发症的独立危险因素(P<0.05)。因此，及时把握绞窄性肠梗阻手术指征，防止出现肠坏死，是降低非肿瘤性肠梗阻患者术后并发症发生的重要措施。

非肿瘤性肠梗阻患者如出现肠坏死或严重肠粘连，需行肠吻合术，包括小肠吻合术、右半结肠切除术等。本研究共有26例患者行肠吻合术，其中有23例(88.5%)术后发生Ⅱ～Ⅴ级并发症，这可能与Clavien-Dindo分级法将输血或全肠外营养均纳入Ⅱ级并发症有关[2]。另外，因长时间禁食可能出现肠道功能恢复延迟、肠道菌群移位等风险，我科肠吻合术后患者恢复饮食的标准时间最短为4 d，多数在1周左右[12]。本研究多因素分析结果显示，行肠吻合术是非肿瘤性肠梗阻患者术后出现Ⅱ～Ⅴ级并发症的独立危险因素(P<0.05)，其原因可能与患者术前有肠坏死、腹腔感染以及体液大量丢失有关。因此，术中如发现可疑坏死肠管，应该采用生理盐水纱布热敷，观察至少30 min，对于蠕动活力佳的肠管，可尽量保留；避免行肠吻合术可降低术后并发症发生的风险，尤其是对有基础疾病、一般情况较差的患者有着积极的作用[9]。

根据患者体质状况和手术危险性进行评分，可将麻醉前患者分为5级[13]。本研究发现，ASA评分Ⅳ～Ⅴ级是非肿瘤性肠梗阻患者发生Clavien-DindoⅡ～Ⅴ级并发症的独立危险因素(P<0.05)。国内也有研究发现ASA分级是老年肠梗阻患者术后并发症发生的独立危险因素[14]。这可能是因为ASA分级超过Ⅳ级提示患者器官功能受损或处于失代偿状态，对于麻醉和手术均有很大风险，往往会出现分级较高的并发症[15]。因此，应重视患者的ASA分级，针对ASA分级较高的患者需加强围术期的管理。

综上所述，非肿瘤性肠梗阻患者术后发生Clavien-Dindo分级Ⅱ～Ⅴ级并发症的比例较高，存在基础疾病、ASAⅣ～Ⅴ级、术中有肠坏死及行肠吻合术是非肿瘤性肠梗阻患者术后发生Ⅱ～Ⅴ级并发症的独立危险因素。为降低此类患者术后并发症的发生，术前需重视患者的基础疾病史、ASA麻醉评分，及时手术干预，防止出现肠坏死，术中还应注重保存可疑坏死肠管，避免不必要的肠吻合术。