心动过缓合并心力衰竭行永久起搏器治疗效果观察

程昌谷

（清镇市第一人民医院心内科 贵州 清镇 551400）

心动过缓也可以被称为心率过缓，属于心律失常中常见类型，心动过缓可能引起心力衰竭，若不及时采取有效治疗，将威胁患者生命安全[1]。当前永久起搏器植入术作为临床上治疗心律失常的常见手段，已经被广泛应用在心内科临床上，不但能够有效改善患者心律失常的症状，而且还能提高心率，改善患者心功能。本文就永久起搏器植入术在心动过缓合并心力衰竭治疗中的疗效进行探讨，详见如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年4 月—2020 年5 月在贵州省清镇市第一人民医院心内科行永久性心脏起搏器治疗的25 例患者，其中男性患者11 例、女性患者14 例，患者最小年龄为46 岁，最大年龄为81 岁，平均年龄为（52.36±5.24）岁，NYHA 分级：Ⅱ级16 例、Ⅲ级共7 例，Ⅳ级共2 例。

1.1.1 纳入标准 所有病例HR ＜60 次/min 且均符合心力衰竭的诊断标准，均经超声心动图证实左心收缩功能减低，患者左室射血分数（L V E F）低于40%；所有病例参照纽约心脏病学会颁布的N Y H A 分级标准，心功能均为Ⅱ～Ⅳ级；所有病例均无永久起搏器置入治疗的禁忌症；所有病例均知情自愿参与[2]。

1.1.2 排除标准 合并恶性肿瘤、心肌梗死、重要脏器损伤；近期内接受过相关治疗的；合并精神疾病、认识障碍；排除资料不全的患者。

1.2 方法

所有病例均在我院行永久起搏器植入术治疗。

1.2.1 植入方法 所有病例13 例行左锁骨下静脉穿刺法、12 例行右锁骨下静脉穿刺法。在患者肩胛间垫上一个软枕，将其双肩稍微向后展开，为了便于穿刺，让患者头部稍稍伸长并且低于肩部。穿刺点选择在患者锁骨中外1/3 处，锁骨下2cm 位置，对其常规消毒铺巾，然后应用利多卡因局部麻醉下用连有内装肝素盐水注射器18 号薄壁针对患者锁骨下的静脉进行穿刺，针尖的方向为环状软骨与胸骨上凹之间，在经过锁骨后穿刺针和皮肤按照10°的角度进针，注意在穿刺时应一边进针，一边抽吸，当发现空针中出现暗红色静脉血时，便不再进针，一般进针5 ～6cm 左右即可。由术者左手将针头固定，右手将注射器除掉，当发现有暗红色血液缓慢流出时，沿着穿刺针将导引钢丝插入，将钢丝保留，将穿刺针拔出；在X 线透视下把导引钢丝送至下腔静脉上，确定其位于静脉系统内，然后将钢丝回撤至上腔静脉；如上方法在同一进针点置入第二根钢丝；再经穿刺点做一条和锁骨大致平行长约5cm 的切口，然后逐层分离皮下组织直到深筋膜处，于切口下方制作皮下囊袋，根据起搏器确定皮囊袋的大小；接下来沿着导引钢丝将9F 或者10F 撕开鞘置入，将扩张管和导引钢丝拔出（注意：针对双腔起搏器的患者，需要保留钢丝）并用左手的拇指将外套管的外端口按住迅速将其插入至心室电极达上腔静脉，推出并将鞘管撕开，将电极调整后将其送至右心室的尖部（所有电极均为主动电极），固定螺旋电极时，需要把电极送过三尖瓣后，再将其推送至肺动脉、回撤、调整电极至高位室间隔，尽量保证电极头与心肌壁选出螺旋垂直。将起搏器电极和起搏器测试程控仪连接好后，对起搏器的稳定情况进行观察，对患者的心室起搏阈值、阻抗以及R波振幅进行监测，当起搏位置和电极幅度立项后，将电极固定化；再沿着导引钢丝将9F 或者10F 撕开鞘置入，将扩张管和导引钢丝拔出后用左手的拇指将外套管外端口按住，迅速将心房电极送至右心房，退出并将鞘管撕开，并对电极进行调整，确保其钩在患者右心耳的耳小梁间，对起搏器的稳定情况进行观察，对患者的心室起搏阈值、阻抗以及R 波振幅进行监测，从而确定起搏位置和电极幅度理想后将电极固定好；用庆大霉素24 万U 对皮下囊袋进行冲洗，将起搏器与起搏电极连接好，把起搏器和长出电极盘然后置于皮下囊袋上，将起搏器固定好，将皮下和皮肤组织逐层缝合，并对伤口进行包扎，手术完成[3]。

1.2.2 随访与管理 针对所有病例建立个人管理档案—永久起搏器随访病例，待患者出院时向其发放永久起搏器植入后注意事项的宣传手册，并开展宣传教育，于患者植入后1 周、1 个月、3 个月、6 个月、12 个月，此后则1 年随访1 次，根据患者的情况对参数进行调整，提醒患者一旦有不适要随时联系或者复诊。随访的内容包含患者的临床症状、主要体征、切口情况、囊袋情况、常规心电图与动态心电图、胸部X 线、心脏彩超、起搏器程控功能各个参数等等。

1.3 观察指标

分析手术情况，对术前与术后患者心功能指标，应用超声心动图仪对患者的心输出量（CO）、每搏输出量（SV）、左室射血分数（EF）、舒张末期容积（LVEDV）等，分析患者出院后的随访情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0 数据统计软件分析处理，计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料以百分率（%）表示，行χ2值检验，当P＜0.05 时，表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 治疗前后心功能指标

结果显示，经治疗患者各个心功能指标均显著改善，相比于治疗前，差异显著（P＜0.05），见表1。

表1 治疗前后心功能指标对比（±s）

表1 治疗前后心功能指标对比（±s）

时间 CO（L/min） SV（ml/min） EF（%） LVEDV治疗前 2.2±0.4 41.2±10.5 34±4 205±6治疗后 5.1±1.8 80.5±8.6 50±3 150±7 t 9.436 17.373 19.2 35.794 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 术后情况分析

25 例患者在植入后观察，结果显示起搏器起搏、感知功能全部正常，所有患者术后均无严重并发症产生，平均下床时间为（6.32±0.56）d；平均拆线时间为（8.51±1.15）d，平均出院时间为（10.24±2.31）d。

2.3 随访情况

所有患者在出院后按照随访计划实施随访，随访时间为2016 年5 月—2020 年6 月，随访结果显示所有病例均未出现起搏器综合征、起搏器电极移位、起搏感知障碍、起搏器介导性心动过速等并发症。

3.讨论

心力衰竭主要指的是各类心脏疾病引起的一类心功能不全综合征，当心力衰竭患者合并心动过缓时，会增加患者的病死率。临床研究指出，心动过缓合并心力衰竭患者发病的主要原因为：持续心动过缓引起患者的心肌发生不良重构，进一步引发心功能障碍，其发病机制主要包含五个方面，一是容量负荷过重；二是丧失房室顺序收缩；三是心室激动顺序发生改变；四是心室的收缩缺乏均一性；五是心肌灌注不良[4]。现目前永久性起搏器已经被广泛应用在心律失常的治疗中，其不但能够有效改善患者心律失常的症状，而且还能提高心率，改善患者心功能。永久起搏器指的是一类植入人体治疗疾病的电子仪器，其通过埋藏在皮下与插入的心脏电极导管相连接，通过发出特定频率的脉冲电流对心脏进行刺激，从而代替心脏起搏点引起心脏搏动的治疗方法，当前永久起搏器已经被广泛应用在病窦综合征、高度或者Ⅲ°房室传导阻滞等严重缓慢性心律失常的治疗中[5]。本文总结了应用永久性起搏器治疗心动过缓合并心率衰竭的疗效，所有病例均植入成功，并且治疗后的心输出量、每搏输出量、左室射血分数、舒张末期容积等指标明显改善，术后随访，所有病例未见严重并发症，证实了永久性起搏器在改善心动过缓合并心率衰竭心功能方面效果显著，并且安全性高。这主要是因为植入永久性起搏器后，其能够把电池提供脉冲发动器的电脉冲通过导线电极的传导，对与电极接触的心肌进行刺激，从而导致心脏激动与收缩，因此纠正心动过缓的症状，改善心肌供血和心功能，从而极大的降低了患者猝死的风险，保证了患者生命安全。

综上所述，针对心动过缓合并心力衰竭患者，应用永久性起搏器进行治疗，改善患者心功能效果显著，并且安全性高，值得在临床上应用。