术后持续泵注瑞芬太尼对小切口甲状腺全麻术后呛咳的影响

陈晏 阮加萍 钱正娟 杨磊 王兰兰（通讯作者）

（江苏省中西医结合医院麻醉科 江苏 南京 210028）

在全麻苏醒期，呛咳会产生高浓度飞沫和气溶胶，存在职业暴露风险，在疫情期间必须引起高度重视，减少呛咳反应的发生可以很好的保护医患，避免疫情的扩散，严重的呛咳同时也会导致剧烈的血流动力学的波动，对患者尤其是有心脑血管疾病的患者危害极大[1]。有研究认为术后持续输注小剂量瑞芬太尼可以减少苏醒期呛咳的发生[2，3]，但是有效抑制术后呛咳反应的瑞芬太尼剂量仍不明确，本研究选择手术切口小，切口大小约3cm，疼痛刺激小，手术时间短的单纯甲状腺腺叶切除术，全麻期间只用瑞芬太尼一种镇痛药，旨在观察术后泵注瑞芬太尼对全麻术后拔管期呛咳的影响。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2019 年10 月至今ASA I ～Ⅱ级全麻下行甲状腺手术患者40 例，年龄18 ～60 岁，体重45 ～80kg；术前均无心血管疾病，心电图、肝肾功能及电解质在正常范围，近期未服用阿片类药物及镇咳药且无药物滥用史，无精神、神经病史，无慢性咳嗽，哮喘，困难气道，慢性阻塞性肺疾病。将研究者随机分为两组，分别为实验组和对照组，每组20 例，两组患者年龄、身高、体重、男女比例等一般资料差异无统计学意义。

1.2 麻醉方法

患者入室后开放静脉，桡动脉穿刺置管监测动脉血压，待患者平稳后记录术前基础血压和心率，两组病例诱导方法相同，静脉注射咪唑安定0.2mg/kg，丙泊酚2mg/kg，瑞芬太尼1ug/kg、顺式阿曲库铵2mg/kg，经口明视插管，术中静脉泵注丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉，根据血压、心率等调节剂量，缝皮时对照组停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼，实验组停止泵注丙泊酚，瑞芬太尼以0.2ug/kg/min 持续泵注至拔管，术毕唤醒患者，两组拔管后均给予布托啡诺0.2mg/kg 静脉滴注。

1.3 观察指标

分别记录两组患者睁眼时间、拔管时间、拔管时患者是否有呛咳、拔管后是否有呼吸抑制，基础血压（T1）、拔管时（T2）、拔管后1min（T3）、拔管后5min（T4）的平均血压（MAP）、心率（HR），切口疼痛评分（视觉模拟评分法VAS）。呛咳反应评定标准[4]：患者并未发生咳嗽情况，则表示为0 级咳嗽；患者发生轻度咳嗽，但只1 次不存在肢体不受控制情况，则表示为1 级咳嗽；患者发生中度咳嗽，次数多于1 次，但持续时间在5s 之内，有肢体不受控制情况存在，但对拔管不会产生影响，则表示为2级咳嗽；患者咳嗽持续时间多于5s，并且存在肢体不受运动、头部抬起，或者出现下颌僵硬长时间屏气情况，则表示为3 级咳嗽，以2 级咳嗽与3 级咳嗽表示为呛咳反应。采用视觉模拟评分法（VAS）对镇痛情况进行评分：无痛评为0 分，镇痛良好评为l～2 分，镇痛效果基本满意评为3 ～4 分，镇痛差评为5 分[5]。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 拔管时呛咳发生率实验组明显低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者拔管时呛咳率[n（%）]

2.2 切口疼痛发生率无明显差异（P＞O.05），见表2。两组患者术后均呼之睁眼，完全清醒，对正常呼名的应答反应正常，且无呼吸抑制。

表2 两组患者术后切口疼痛VAS 评分比较（±s）

表2 两组患者术后切口疼痛VAS 评分比较（±s）

注：两组比较，P ＞0.05。

组别 例数 VAS 评分实验组 20 1.55±0.14对照组 20 1.70±1.47

2.3 MAP 及心率：与术前基础血压及心率相比，对照组拔管时（T2），拔管后1min（T3）、拔管后5min（T4）明显增高，与拔管前（T1）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；与术前基础血压及心率（T1）相比，实验组拔管时（T2）、拔管后1min（T3）、拔管后5min（T4）与拔管前（T1）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3，表4。

表3 两组围拔管期MAP 比较（±s）

表3 两组围拔管期MAP 比较（±s）

组别 例数 T1 T2 T3 T4实验组 20 92.2±2.0 96.5±1.7 94.9±1.5 93.1±1.3对照组 20 88.6±1.9 111.7±1.3* 105.3±1.0 95.2±1.4

注：实验组T2、T3、T4 与T1 比较，P＞0.05；对照组T2、T3、T4 与T1 比较，P＜0.05。实验组与对照组T1、T2、T3、T4 时间段比较，P＜0.05。

表4 两组围拔管期HR 比较（±s）

表4 两组围拔管期HR 比较（±s）

组别 例数 T1 T2 T3 T4实验组 20 71.4±2.2 77.6±2.5 75.9±2.0 74.9±1.8对照组 20 69.5±2.3 90.7±1.5 84.3±1.3 78.1±1.1

注：实验组T2、T3、T4 与T1 比较，P＞0.05；对照组T2、T3、T4 与T1 比较，P＜0.05。实验组与对照组T1、T2、T3、T4 时间段比较，P＜0.05。。

3.讨论

在全麻苏醒期，严重的呛咳反应会导致一系列不良并发症，比如高血压等心脑血管事件，在新型冠状病毒疫情期间，呛咳产生大量的气溶胶会使医务人员感染。研究表明[6]，脑干中的μ 和κ 受体参与呛咳反射的调控，阿片类药物能通过μ 和κ受体起到中枢性镇咳作用，阿片类药物预防呛咳的机制可能为作用于脑干的阿片受体。与其他的阿片类药物相比较，瑞芬太尼作为一种超短效阿片类药物，具有其独特的药理学特性，半衰期短，不经肝肾代谢，无蓄积，代谢产物无生物活性，能有效改善患者对气管导管的耐受性，预防严重的呛咳反应，并且维持血流动力学稳定。Mahoori[7]等研究发现，术后给予瑞芬太尼0.2ug/kg 单次注射，可以维持较稳定的血流动力学，但没有降低呛咳发生率，可能因为瑞芬太尼作用时间较短，不能维持调控呛咳反射作用所需的血药浓度。故本实验选择术后给予瑞芬太尼0.2ug/kg/min 恒速泵注，不仅能维持稳定的血流动力学，而且能有效预防术后拔管的呛咳反应。以往的研究[8]发现术后持续泵注瑞芬太尼会出现嗜睡，呼吸抑制，脉氧下降，这可能是同时使用了其他阿片类的药物，产生了协同作用，本实验选择时间短，切口小，创伤小的手术，术中只使用瑞芬太尼一种镇痛药物，术后持续泵注至拔管，患者能完全清醒，配合拔管，且拔管后无嗜睡，无呼吸抑制。综上所述，在全麻苏醒期持续泵注瑞芬太尼是一种比较安全的方法，可对呛咳反应有效抑制，使患者在麻醉苏醒期更加安全。但是在其他大手术，单纯运用瑞芬太尼不能有效的抑制术后的疼痛，需加用其他镇痛药物，术后持续泵注瑞芬太尼的剂量有待进一步探索。