超声引导下浮针治疗带状疱疹后神经痛

浦少锋 孙玲玲 徐永明 吴军珍 吕莹莹 杜冬萍

（上海市第六人民医院疼痛科，上海200233）

带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia， PHN)一般是指急性带状疱疹(acute herpes zoster， AHZ)疼痛持续1个月以上的神经病理性疼痛[1]。成人AHZ发展成PHN的比例可高达10%～50%[2]，PHN 相关的疼痛症状通常分为三大类：持续性自发性疼痛；阵发性枪击样、电击样疼痛；机械性痛觉超敏和机械性痛觉过敏[3]。PHN引起的慢性疼痛严重影响病人的生活、工作及社会状态，对病人生活治疗带来严重的负面效应[4]。如何有效治疗PHN，是临床所要解决的关键问题，目前临床主要采用口服普瑞巴林、曲马多等镇痛药物[5，6]或硬膜外阻滞、神经阻滞、神经射频调节等[7～10]，或其他辅助药物如维生素C等[11]。虽然可取得一定疗效，但也存在药物不良反应、操作复杂及操作本身引起的并发症等弊端[12]。中医针刺疗法是祖国医学瑰宝，文献报道显示，浮针疗法、改良浮电针疗法、浮针结合埋线或浮针结合刺络拔罐可以有效治疗带状疱疹神经痛[13，14]，无药物不良反应且操作相对简单。但中医针刺疗法均依赖于医师的操作经验和“手法”，由于医师不同存在一定的操作偏差。临床上浮针治疗时针尖到达的位置值得商榷，需靠医师的经验和手感进行盲法穿刺，并没有客观依据证实浮针的针尖位置。本研究拟运用超声引导进行浮针治疗PHN，并与单纯浮针治疗进行疗效比较。复习文献可知，运用可视化超声技术来实施传统的浮针治疗，还未曾见中文或者外文文献报道，具有很好的创新性。

方 法

1.一般资料

自2016 年7月1日至2017 年12月30日至上海市第六人民医院疼痛科就诊的PHN病人98 例，采用随机数字表法将病人随机分为超声组（A组）和浮针组（B组），每组49例。

超声组中男30 例，女19例，年龄最小24岁，最大88 岁，平均68.5±13.5岁；病程最短3 个月，最长17 个月，平均7.0±4.0个月；治疗前疼痛数字评分法(numerical rating scales， NRS)评分为7.9±1.5。浮针组中男26 例，女23 例，年龄最小31 岁，最大91 岁，平均69.6±11.6岁；病程最短3 个月，最长17 个月，平均7.2±4.2个月；治疗前疼痛NRS评分为8.0±1.3。两组病人性别、年龄、病程及治疗前NRS评分比较差异无统计学意义（见表1）。本课题经上海市第六人民医院伦理委员会批准，批准编号为2016-13-(1)。

纳入标准：①C6水平以下PHN病人；②年龄≥18岁；③生命体征平稳，意识清醒，自愿接受治疗及观察者。

排除标准：①凝血功能障碍病人；②妊娠期或哺乳期妇女；③局部或全身感染病人；④精神异常者及不愿签署知情同意书者。

2.治疗方法

（1）超声组：先嘱病人暴露患侧，选用一次性18 G套管针（德国，BRAUN，Introcan-W型号），根据疼痛区域大小均匀选取2～4 个点（一般为2个点，疼痛区域特别大者可选取4点）。进针点在患侧最痛点下方约3 cm处，局部皮肤经常规消毒后，采用8～16 MHz线阵探头超声引导（美国，SonoSite，S-nerve型号），持针正对痛点呈15°～25°刺入（见图1）。超声实时引导进针深度，达肌层上方筋膜层而不达肌层（见图2）。然后使针尖做扇形的扫散动作，扫散时间一般为2 min，次数约为180次。进针完毕，抽出针芯，用3M贴（美国，3M公司，1685型）贴敷外露的软管套以固定，防止感染。留针时间为4 h，3天治疗1次，5 次为一个疗程。

（2）浮针组：先嘱病人暴露患侧，选用一次性18 G套管针（德国，BRAUN，Introcan-W型号），进针点在患侧最痛点下方约3 cm处，局部皮肤经常规消毒后，持针正对痛点呈15°～25°刺入。然后使针尖做扇形的扫散动作，扫散时间一般为2 min，次数约为180次。扫散时，不能引起皮肤橘皮样变化。扫散完毕，抽出针芯，用3M贴（美国，3M公司，1685型）贴敷外露的软管套以固定，防止感染。留针时间为24 h，三天治疗1次，5 次为一个疗程。

表1 病人基本信息

3.评价指标

采用NRS评价治疗效果，病人用0～10分描述疼痛强度。0分为无痛，10分为剧痛。让病人分别在治疗前及疗程结束后2周及6个月进行NRS评分，以比较组间和各组治疗前后疼痛程度。

4.统计学分析

采用SPSS 16.0 统计软件，计数资料（性别）采用卡方检验， 计量资料（年龄，病程）采用独立样本t检验，NRS评分采用重复测量数据的方差分析。P< 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.病人治疗前后NRS评分比较

两组病人中，超声组失访一例；浮针组一例由于留针疼痛提前拔针退出研究，一例失访；实际统计数为超声组48例，浮针组47例。两组病人治疗前NRS评分两两比较，没有统计学差异；两组治疗后2周(T1)及6月(T2)的NRS评分与治疗前(T0)相比，存在统计学差异(P< 0.01)；两组治疗后两周相比，无统计学差异(P＞ 0.05)；两组治疗后6月（26周）相比，存在统计学差异（P< 0.05，见表2）。

上述数据表明，超声引导下进行浮针治疗，在短期疗效上（2周）和传统浮针治疗相当，均能明显减轻PHN病人的疼痛，而在长期疗效上（6月），超声引导下浮针治疗的效果更优于传统浮针，两者的NRS评分存在统计学差异。

2.两组病人并发症统计

浮针组出现3例局部血肿，1例上肢的一过性麻木，超声组出现1例敷贴局部过敏。经处理后均无后遗症。两组均无严重并发症的发生。

图1 超声引导下浮针治疗

图2 浮针治疗超声影像图（上方三个箭头所指为浮针，针尖到达肌层上方浅筋膜层，下方双箭头所指为肌层）

讨 论

浮针疗法是用一次性针具在病痛周围皮下疏松结缔组织进行扫散手法的针刺疗法[15]，因其针刺时不像传统针刺一样深入肌层，只在皮下疏松结缔组织，像浮在肌肉里一样，故取名“ 浮针”。浮针的镇痛原理还未完全阐述清楚，中医有皮部理论、近治原理、以痛为腧、内经刺法等理论依据[16]，而现代医学则认为其可以有效疏松结缔组织，提高局部血液循环，减少致痛物质，起到镇痛及修复炎症的作用[16]。但临床上浮针治疗时针尖到达的位置值得商榷，且盲法使用浮针时可能会刺入组织内小血管，引起局部血肿和病人疼痛，导致治疗效果不佳，尤其是在腋窝等区域血管神经丰富，超声能有效识别血管、神经、筋膜和肌层，所以本研究运用超声引导进行浮针治疗。本研究结果表明，超声引导下浮针治疗与传统浮针治疗相比，两者的短期效果（治疗后2周）相当，均能有效减轻PHN病人的疼痛，两组间NRS评分无统计学差异；而长期疗效相比，超声引导下浮针治疗的效果更佳，两组间NRS评分存在统计学差异(P< 0.05)。认为是通过循经感传、引徕效应和趋病性循行来实现的，

本研究首次采用超声引导浮针治疗PHN，首先明确针尖到达的位置是靠近肌层的浅筋膜层，而不是泛泛而论的“皮下结缔组织”， 在普通浮针组病人中，有治疗及留针过程中疼痛未减轻者，我们在拔针前运用超声探查留置的浮针，可见针尖已刺入深筋膜层（见图3）。而超声引导下进行的浮针治疗则避免了此类事件的发生；其次超声可以明确局部病变、神经分布和血管走向，可以避免针刺入血管等并发症；再次本研究中超声组留针时间为4 h而不是传统浮针的24 h，可以在医院留观结束后当天拔针，有效避免感染等潜在医源性并发症。而本次研究结果也证实浮针针尖在靠近肌层的筋膜层进行扫散和短时间留针可以有效治疗带状疱疹后神经痛。

表2 病人治疗前后NRS评分比较

图3 浮针针尖位于深筋膜层时的超声图（上方三个细箭所指为浮针，针尖到达肌层上方深筋膜层，引起病人不适和疗效欠佳。粗箭头所指为深筋膜）

可视化是疼痛治疗的趋势，超声引导下浮针筋膜层松解治疗PHN，操作简单、疗效确切，可以推广至广大基层医院；不需要局部注射激素等药物，可以避免病人的恐惧；借鉴了中医瑰宝针刺的方法，运用现代超声技术，西为中用，中西结合，能更进一步发扬传统中医针刺技术。

本课题的不足之处在于未纳入C6水平以上PHN病人，也没有从机理上去阐述其镇痛原理。本研究也未纳入会阴部PHN病人，可能存在一定的偏倚，且本研究的观察终点为疗程结束后6个月，未进行更长时间的随访。对于超声引导下浮针浅筋膜层治疗PHN及其他疾病，还需要更多的临床和基础研究进一步阐述。