全髋关节置换术后坐骨神经损伤的治疗及预防探讨

储淼，周建刚

江苏大学附属宜兴市人民医院骨科，江苏宜兴 214200

全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)被誉为20世纪外科手术的一个里程碑，它的出现极大改善了患者的生活质量，提高了生存率。随着人口老龄化，每年都有大量的患者接受THA手术，并在不断增加，同时伴发THA术后并发症的患者相应增加。THA术后有许多并发症，其中严重的为神经损伤，一旦出现神经损伤，患者将会承受长期的痛苦并有可能终身残疾[1]。坐骨神经损伤原因复杂，围手术期应做好预防措施，一旦确诊坐骨神经损伤，要及时做好医患沟通，安抚患者情绪。尽快予石膏托或支具固定，防止出现足下垂或马蹄足畸形，为后续的治疗做好准备。该文通过对2009年1月—2018年12月间收治的1 520例全髋关节置换术后出现的3例坐骨神经损伤的病例进行回顾性分析，探讨坐骨神经损伤的原因，并提出一些预防和治疗办法。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院10年间进行了1 520例全髋关节置换术，手术均采用改良Hardinge入路。共有3例患者出现了坐骨神经损伤，发生率为0.19%。3例坐骨神经损伤的患者中，男 1例，女 2例；年龄分别为 70、70、63 岁，平均67岁。3例患者均因股骨颈骨折行全髋关节置换术，分别发生在2016年6月，2017年3月和2017年9月，均为生物型固定，无骨水泥固定，均行肌电图检查明确诊断。该次研究所选病例均提前征得患者家属同意，经伦理委员会批准。

1.2 手术方法

3例患者均采用改良Hardinge入路，取侧卧位。切口依据患者体型选择长度，约10 cm。将臀中肌及臀小肌于大粗隆止点处切断，取出股骨头。打磨髋臼成形，置入合适髋臼假体及内衬。股骨侧扩髓后置入合适股骨柄假体及股骨头，屈髋屈膝等动作后，确定无脱位，缝合伤口。对患肢短缩明显的患者术前制定详尽手术计划，明确延长长度，术前行皮肤牵引，术中行粗隆下的软组织松解，并使用长柄假体或长颈的球头使患侧肢体尽可能与健侧等长。3例坐骨神经损伤的患者，均为新鲜股骨颈骨折，无明显肢体短缩，术中未刻意松解软组织，延长肢体，术后两侧肢体基本等长，误差0.5 cm内。3例患者中，第1、2例患者采用的是施乐辉进口生物型假体，陶瓷对陶瓷界面，第3例患者采用的是史赛克进口生物型假体，陶瓷对高交联聚乙烯界面。

1.3 术后处理

完善镇痛措施，患者术后第1天于床上即开始肌肉收缩训练，并予CPM机锻炼髋关节屈伸功能。术后第2天拔除引流管，扶助行器下床行走，患肢部分负重。术后1周左右出院，患肢可达到完全负重。出现坐骨神经损伤的患者则会大大延长住院治疗时间，3例患者总住院时间分别为 17 d，52 d，34 d（第一次 10 d+第二次 24 d）。

2 结果

该组共有3例术后出现坐骨神经损伤的患者。第1、2例为单纯腓总神经损伤，临床表现为患肢足不能背伸，肌力1级、足外侧、足背皮肤感觉麻木；第3例为坐骨神经损伤，临床表现为左下肢疼痛不适，伴有左大腿后方、左小腿外侧后、足背外侧及足底麻木，左足踇趾跖屈肌力4级，影响行走，活动时加重，休息后缓解。术后随访6、13、18个月，平均12.3个月。

其中第1例患者男性，70岁，术后立刻出现症状，经静脉输注神经营养[NS 250 mL+神经节苷脂（博司捷）60 mg ivgtt qd]药物2周，胫前肌及踇背伸肌力从1级恢复至3级，皮肤麻木好转，Harris评分从术后第2天的38分上升至75分，遂出院。术后3周行肌电图明确坐骨神经分支腓总神经损伤，出院后口服神经营养药物（弥可保0.5 mg po tid），并至康复科康复治疗，药物治疗+康复锻炼6个月后坐骨神经功能完全恢复。

第2例患者女性，70岁，术后立刻出现症状，神经营养药物[NS 250 mL+神经节苷脂（博司捷）60 mg ivgtt qd]治疗1个月后，坐骨神经功能无恢复，足不能背伸，胫前肌及踇背伸肌肌力1级，足背皮肤感觉麻木。术后3周肌电图明确坐骨神经分支腓总神经损伤，Tinel征阳性从术后17 d在腓骨小头上4 cm叩击出，逐渐下降至腓骨小头处不再继续向下。结合肌电图明确坐骨神经分支腓总神经损伤，感觉、运动传导均在腓骨小头处往下传导有明显异常，遂于术后1个月时腓骨小头处行腓总神经切开探查松解术。术中腓总神经于腓骨头部粘连，色较白，故彻底松解，神经鞘内注入少量得宝松。术后第1天感觉足背麻木较前好转，Tinel征下降至腓骨小头下5 cm阳性，继续神经营养药物[NS 250 mL+神经节苷脂（博司捷）60 mg ivgtt qd]治疗15 d，患者胫前肌及踇背伸肌力从1级恢复至3级，皮肤麻木好转，Harris评分从术后第2天的38分上升至67分，遂出院。出院后口服神经营养药物（弥可保0.5 mg po tid），并至康复科康复治疗，术后半年肌力恢复至4级，术后13个月随访坐骨神经运动功能完全恢复，感觉部分恢复，足背皮肤仍遗留麻木。

第3例患者男性，63岁，术后左髋部、小腿有疼痛，但能忍受，术后1周正常出院。术后第2天摄片及术后3个月摄片均未发现异常，指导患者锻炼及口服西乐葆等对症治疗。患者术后12个月因左髋部、小腿疼痛及麻木症状不缓解，要求住院治疗，体检：直腿抬高试验50°（+），梨状肌紧张试验（+），Harris评分 40 分，CT 查明髋臼后方螺钉过长（图1），压迫坐骨神经，B超定位下立刻局部封闭有效 （图2），疼痛消失，1 d后症状复发。肌电图示：左侧腓肠神经腓浅神经感觉神经传导速度降低，运动神经传导正常。腰椎MR未见椎管狭窄及神经根卡压。考虑螺钉头部刺激梨状肌等外旋肌群导致紧张，从而压迫坐骨神经，为THA术后坐骨神经迟发性病变。行后方入路探查，术中见髋臼螺钉超出骨皮质外1.5 cm，梨状肌疤痕增生粘连，肿胀，局部有滑囊形成，坐骨神经出口处受卡压。松解梨状肌，手术切除螺钉多余部分，得宝松于坐骨神经鞘外注射。术后静脉输注[NS 250 mL+神经节苷脂 （博司捷）60 mg ivgtt qd]2周，疼痛明显缓解后出院，出院时Harris评分82分。继续口服神经营养药物 （弥可保0.5 mg po tid）6个月，第一次术后18个月复查时神经功能恢复良好。

所有3例患者末次复查时假体位置好，骨长入好，髋关节功能恢复优良，最终Harris评分第1例患者恢复较好，达99分，第2例患者96分，第3例患者91分。

图1 CT示：THA术后髋臼假体后上侧螺钉过长，穿入肌层

图2 B超示：THA术后髋臼假体后上侧螺钉过长，穿入肌层，并于B超引导下行封闭治疗

3 讨论

3.1 神经损伤的原因

THA术后神经损伤一直是困扰骨科医生的问题。神经损伤的原因有3种：①直接损伤。②压迫性损伤。③牵拉性损伤。第1、2例患者均为女性，术中有多次复位牵拉，手术时间较长，有工作经验较浅的医生上台，术中有膝关节伸直位牵拉史，多种危险因素导致最终发生坐骨神经损伤[2]。

3.2 坐骨神经损伤的预防

该文经验是一定要做好详尽的术前准备，对高风险患者，术前应充分沟通，交代神经损伤的可能及预后情况。手术必须由更熟悉解剖、更有经验的医生上台，外科医生的意识和细致的手术技术已经被证明可以降低风险。遇到BMI指数较大的患者，要格外注意因为BMI是影响神经功能恢复的不良因素[3]。

尽量减少延长的长度，患肢延长不超过4 cm，或不超过神经长度的6%[4]。术中小心解剖变异，注意保护神经，正确使用手术器械，尖锐端远离神经。在髋部复位过程中控制牵引力，尽量屈髋屈膝牵拉，避免极端位置，小心使用牵开器、轻柔操作。整个手术过程中，保证患肢不悬空，有足够的支撑。复杂病例可以进行SSEP监测 。众多学者的研究发现[5-6]，没有强有力的证据支持任何一种方法可以准确预防神经损伤。

3.3 坐骨神经损伤后的治疗及预后

THA后坐骨神经麻痹的预后难以预测。神经损伤的性质、损伤持续时间等因素是决定其预后的重要因素。大多数会在6个月内痊愈，伤后2年内情况会继续改善，2年后情况恢复明显减慢。有些患者可能永远无法完全康复。

该文的经验是在THA术后1周应监测患者神经功能，主要是对所有THA患者下肢感觉、肌力的询问及详细查体，并及时记录。一旦确诊坐骨神经损伤，及时做好医患沟通，为后续的治疗做好准备。出现皮肤感觉下降时，可使用神经节苷脂、加巴喷丁等药物治疗。神经损伤急性期，轴浆流的流动基本会持续2周左右，肌肉对乙酰胆碱的敏感性也在失神经支配2周后大大增加而出现自发性电位，所以2周内行肌电图检查容易出现假阴性结果，会延误治疗[7]。B超或MRI是需要做的，可以发现局部的血肿，观察到坐骨神经的肿胀，找到损伤原因。

坐骨神经损伤是THA术后最让医生头痛的并发症，也是赔偿最多的原因[8]。该文统计了10年间1 520例THA患者中发生坐骨神经损伤的概率，尚属国内千例样本以上首次报道。通过分析发生原因及处理方法、愈后结果，希望为骨科医师在做THA术前提供些经验[9-10]。了解神经损伤的原因，围手术期做好预防措施，在遇到女性患者、复杂手术、新手上台、髋臼后上象限置钉等情况时，多加小心，降低神经损伤风险，损伤发生后立即选择合适治疗方案，可以避免严重后果的发生，减少患者痛苦及医疗纠纷[11-12]。

综上所述，坐骨神经损伤原因复杂，预防困难，治疗周期长，围手术期应做好预防措施，损伤发生后立即选择合适治疗方案，减轻后遗症。不过该研究纳入的病例有限，今后还需要进一步扩大样本量，对全髋关节置换术中坐骨神经损伤的情况进行深一步探究，以期为临床提供相关参考。