30例肝脏结核临床诊治分析

王小娟 梁树辉 刘清

肝脏结核较为罕见，特别是早期病变缺乏特异性，容易被肺部结核或者其他器官结核症状掩盖，常被误诊为肝炎、肝癌或肝脓肿[1-3]。我国目前尚无肝脏结核发病率的相关流行病学统计，国外报道肺外结核约占结核病的15%，肝结核约占肺外结核的3.5%[4]。本研究回顾性分析肝脏结核患者的病史、临床表现、实验室检查、影像学检查和肝脏病理。

资料与方法

收集2000年1月至2020年1月空军军医大学第一附属医院收治的30例肝脏结核患者，其中男性19例，女性11例，年龄6～80岁，病程1个月～3年，其中病程超过半年者占73%。23例超声引导下肝脏穿刺活检获取病理诊断，2例外科手术肝脏标本病理诊断，5例临床诊断。

结 果

一、症状和体征

30例患者中，发热24例，发热多在午后，多为低热或弛张热，体温最高可达41.5℃。右上腹隐痛19例，腹胀21例，体质量下降3～7 kg者22例，部分患者出现乏力、盗汗、头晕等全身症状，消化道症状可见食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。肝脏结核患者临床体征包括肝区疼痛、肝脏肿大、脾肿大、腹水及腹腔淋巴结肿大。

二、实验室检查

血常规检查提示出现贫血17例，多为轻或者中度贫血，血红蛋白为56～108 g/L，白细胞降低9例，白细胞升高11例。红细胞沉降率增快20例，为25～128 mm/1h。腺苷脱氨酶(ADA)升高14例，乳酸脱氢酶升高11例。21例行T-SPOT.TB检查者，阳性18例，19例行PPD皮试者，阳性13例，T-SPOT.TB和PPD皮试均呈阳性5例。所有患者均有不同程度肝功能异常，ALT或AST升高25例，胆红素升高9例，白蛋白降低27例，部分患者出现碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶升高。所有患者病毒性肝炎指标均为阴性。

三、影像学检查

30例患者均经过腹部超声和CT等影像学检查，腹部超声提示肝脏肿大9例，肝内单个或多个异常回声、肝内占位性病变16例，其异常回声区域或肝内占位为 1.2 cm×0.8 cm至9 cm×7.3 cm，肝内钙化灶5例。合并脾肿大2例，合并腹腔淋巴结肿大12例。CT检查结果与腹部超声结果基本一致，表现为肝内边界模糊不清晰，肝实质内单个或多个大小不等低密度影14例，肝内巨大占位4例，肝内多发点片状钙化灶5例，CT平扫期呈片状低密度影，边界模糊，动脉期病灶周围轻度强化，周围可见晕征，门脉期病灶中心部分强化，密度略低于肝实质7例。

四、病理

30例患者中，23例超声引导下肝脏穿刺活检获取病理诊断，均采用18G超声穿刺针超声引导下获取肝右叶组织条3条，病理结果提示纤维组织中见类上皮细胞及朗罕多核巨细胞聚集伴干酪样坏死，病理考虑慢性肉芽肿伴干酪样坏死。2例外科手术肝脏标本病理可见慢性肉芽肿伴坏死。所有组织标本均行抗酸染色，阳性8例。

五、结核病史

肝外结核26例，其中肺结核11例，结核性胸膜炎2例，结核性腹膜炎7例，肠结核4例，泌尿生殖系结核2例，未见明确肝外结核者4例。

讨 论

我国结核病年均发病数约为130万，约占全球发病数的14%。肝结核约占肺外结核的3.5%，但有逐渐增多的趋势[5]。

结核分枝杆菌入侵肝脏多见于粟粒性肺结核或者浸润性肺结核的病原菌经血源播散到肝脏，消化道结核分枝杆菌可经门脉系统进入肝脏，少数可通过淋巴系统或邻近病灶直接入侵[6]。肝脏血运丰富，肝细胞再生能力强，具有丰富的网状内皮系统和吞噬功能很强的库普弗细胞，胆汁也有抑制结核分枝杆菌生长的作用，所以并非所有侵入肝脏的病原菌都能致病，致病与否与结核分枝杆菌的数量、机体的免疫状态及肝脏本身的情况关系密切。 一般认为大量结核分枝杆菌侵入、机体免疫功能低下或肝脏本身存在某些病变，如脂肪肝、肝纤维化、肝硬化等因素或药物性肝损伤时容易感染形成肝结核病灶。

本研究发现，患者以发热、盗汗、乏力、体重减轻为主要表现，属于非典型的结核中毒症状。消化道症状以腹胀腹痛、食欲减退、恶心/呕吐多见，少见症状包括腹泻/便秘，腰痛，这些症状无特异性，故容易误诊[1,2,7,8]。实验室检查肝结核的特异度及灵敏度也相对较低，如红细胞沉降率、ADA、乳酸脱氢酶、T-SPOT.TB检查、PPD皮试等能绝对排除或者诊断结核。影像学检查临床上通常可呈现肝实质改变或低密度改变，常与脂肪肝、病毒性肝炎等鉴别困难，呈液化性表现者易误诊为肝脓肿，占位性病变者与肝癌鉴别困难，肝内钙化灶者往往缺乏特异性[9]。本组病例中有2例患者CT呈液化性表现误诊为肝脓肿，最后超声引导下细针穿刺肝脏活检确诊，行外科手术的2例患者术前均误诊为肝癌，术后大体标本病理诊断为肝脏结核。肝结核病理表现为肝细胞肿胀，分布不均可有类上皮样细胞及朗罕巨细胞，当病灶较大，中心发生液化坏死时，表现为干酪样坏死伴脓肿形成。其病理表现可分为粟粒型、肉芽肿型、结节型、胆管型和浆膜型[10-11]。随着医疗设备及技术的发展，超声引导下细针肝脏穿刺获取肝脏标本为肝脏结核病理诊断提供了有利条件，较腹腔镜探查及外科手术获取肝脏标本，患者更倾向于接受微创技术协助诊断。本研究中23例行超声引导下肝脏穿刺活检，最终确诊。同时对所获取肝脏病理的患者行抗酸染色，仅8例患者抗酸染色阳性，余15例未发现抗酸杆菌，这与既往文献中报道的肝活检组织中发现抗酸杆菌的概率不高基本一致[12]。另外，既往有结核病史或肝外结核对肝脏结核诊断有一定参考意义，本组患者中26例有肝外结核。

通过对本组30例肝脏结核患者临床病理资料分析，结合既往文献[13-16]，对以下情况应高度怀疑肝结核疾病：①既往有结核病史、结核接触史或肺外结核；②全身症状表现为发热、盗汗、乏力、体重减轻，消化道症状表现为腹胀腹痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、便秘者；③实验室检查红细胞沉降率、ADA、乳酸脱氢酶升高，T-SPOT.TB检查、PPD皮试呈阳性；④B超或CT提示肝内病变者；⑤超声引导下肝脏穿刺活检、腹腔镜或外科手术获取肝脏组织病理提示慢性肉芽肿性炎伴干酪样坏死，抗酸染色阳性。

综上所述，肝脏结核临床表现具有多样性、无特异性，容易误诊、漏诊。因此 ，详细询问病史，综合分析全身症状及消化道症状，根据影像学、肝脏穿刺活检结果结合临床资料进行综合分析，才能得到准确的诊断。