原发性干燥综合征合并D-二聚体顽固性升高1例报道*

乔莹利，张绮思，许泼实

(河南省人民医院/华中阜外医院/郑州大学华中阜外医院检验科,河南郑州 450000)

原发性干燥综合征是一种多系统受累的慢性进展性自身免疫病，以外分泌腺受累为主。本病临床起病隐匿，临床表现缺乏特异性，因此，临床漏诊和误诊率较高。本例患者为中年女性，以“D-二聚体升高查因”入院，伴有腰腿痛、胸闷、乏力、咳嗽等不典型临床症状，临床医生结合患者症状及D-二聚体顽固性升高表现，经一系列实验室辅助检查及泪膜影像、唾液腺核素显像检查后，最终确诊“原发性干燥综合征”并给予免疫抑制剂治疗后，患者好转出院。

1 临床资料

患者，女，51岁，因“发现D-二聚体升高7个月余”，于2019年6月18日到本院就诊，门诊以“D-二聚体升高原因待查”收入呼吸内科病区。7个月余前查D-二聚体显示水平高，未经特殊治疗，伴咳嗽、咳痰，偶有胸闷、乏力，4个月前再次复查D-二聚体显示654.10 μg/L，未行特殊治疗。1周前再次复查发现D-二聚体1 551.80 μg/L，并自觉出现膝关节疼痛、腰痛，活动后喘息，有高血压病史，血压最高为150/90 mm Hg，口服硝苯地平治疗，有睡眠障碍数月。患者自发病来，神志清，精神欠佳，睡眠差，饮食欠佳。体格检查：体温36.1 ℃，心率70次/分，血压128/98 mm Hg，呼吸19次/分，呼吸规整，胸廓触诊两侧对称，双侧语音震颤强弱一致，未触及胸膜摩擦感，胸部叩诊清音，无异常呼吸音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，语音共振无增强及减弱，未闻及胸膜摩擦音。心界正常，心律齐，未闻及异常心音及心包摩擦音。腹软无压痛，双下肢无水肿。全身淋巴结未扪及肿大。辅助检查：血常规、粪常规无明显异常，尿常规提示有轻度尿路感染，肾功能电解质(含空腹血糖)显示：2019年6月19日钾低3.39 mmol/L，余无明显异常；心肌酶谱、N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)、肝功能、甲状腺功能、性激素检测未显示明显异常；风湿3项[血清类风湿因子(RF)、抗链球菌溶血素O(ASO)、C-反应蛋白(CRP)]、红细胞沉降率、免疫全套未显示明显异常；肿瘤标志物联合检测未显示明显异常。凝血六项显示：2019年6月19日纤维蛋白原1.86 g/L，D-二聚体 5 110 μg/L、纤维蛋白原降解产物(FDP)600 μg/L，提示D-二聚体假阳性。12导联心电图显示：窦性心律，胸前导联R波递增不良，部分导联ST-T异常。胸部CT显示：双肺少许慢性炎症，双肺腹膜下多发小结节，考虑良性病变可能，双侧胸膜轻度增厚，心包少量积液，肝左叶体积减小，局部低密度影。超声显示：脂肪肝，胆囊、胰腺、脾脏、肾脏、双侧输尿管、膀胱、甲状腺未显示明显异常。下肢静脉血管超声显示：右侧小腿段肌间静脉增宽。心脏超声显示：二尖瓣、三尖瓣开放正常，关闭欠佳，轻度返流，左心室舒张功能减低。入院诊断：D-二聚体升高待查、高血压、睡眠障碍。给予降压、安神、抗焦虑等治疗。考虑D-二聚体假性升高可能受风湿、类风湿及自身免疫病干扰，且患者腰腿痛、胸闷、乏力、咳嗽等症状涉及多个系统，进一步查自身免疫相关抗体显示：2019年6月19日抗干燥综合征A(SSA)抗体阳性、多发性肌炎硬皮病(PM-SCL)抗体弱阳性，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)印迹谱、抗环瓜氨酸肽抗体、抗双链DNA阴性；进一步查抗核抗体(ANA)显示：2019年6月19日ANA阳性(核颗粒型1∶320)，抗磷脂抗体检测阴性，考虑干燥综合征可能。唾液腺核素显像显示：双侧腮腺浓聚和分泌99mTc功能减低；颌下腺浓聚和分泌99mTc基本正常。泪膜影像显示：右眼Ⅲ级，左眼Ⅳ级，提示干眼症。诊断干燥综合征明确，该患者无其他结缔组织疾病，根据2002年干燥综合征国际分类(诊断)标准[1]，可明确诊断原发性干燥综合征。明确诊断后以免疫抑制剂为主治疗4 d，患者病情好转出院。

2 讨 论

原发性干燥综合征是一种多系统受累的慢性自身免疫病，其主要临床表现为口、眼干，是由淋巴细胞炎症浸润外分泌腺引起泪腺及唾液腺功能受损所致；也可出现腺体外受累表现，出现关节炎、肾脏、神经、肺部病变等[1]。都枰君[2]研究发现在128例原发性干燥综合征患者常见的首发症状中，关节疼痛或不适占65.63%。原发性干燥综合征伴有腺体外表现,肾脏为最常受累的器官之一。原发性干燥综合征主要病变为淋巴细胞在肾间质浸润、肾小管萎缩、肾间质纤维化,从而导致肾间质性炎症和集合管酸化功能损害,其中以远端肾小管最多见,由于远端肾小管泌氢泌铵功能障碍,氢离子不能排出,血呈酸中毒表现,同时钾离子排泄过多造成低血钾症状,最突出的症状为低血钾所引起的低钾性麻痹,表现为四肢无力,严重者发生低钾性软瘫、呼吸困难(如喘息)[3-4]。神经系统病变在原发性干燥综合征首诊患者中较常见，据国外文献报道,部分原发性干燥综合征患者以脑出血、进展性小脑变性、亚急性脊髓损伤、视神经炎、周围神经病变等为首发症状而就诊于神经疾病科,提示原发性干燥综合征可在疾病早期累及神经系统[5]。原发性干燥综合征可累及呼吸系统，多见间质性肺炎，弥漫性肺泡损害、胸膜炎和淋巴增生，早期病变往往不显著，诊断需借助高分辨率CT，轻度受累者有干咳表现，重度受累者有胸闷、气短表现[6]。都枰君[2]研究发现，在140例干燥综合征患者中，有25例伴有肺间质性病变。

本例患者有咳嗽、喘息、关节疼痛等症状，并伴有顽固性D-二聚体升高。实验室检查提示低血钾。患者乏力、喘息表现可能与低血钾有关，原发性干燥综合征可致肾小管酸中毒，引起低血钾，本病例肾功能无明显异常，未行肾小管相关检查，尚不能排除原发性干燥综合征致低血钾可能。胸部CT提示双肺少许慢性炎症，双侧胸膜轻度增厚，可能与患者咳嗽、咳痰、胸闷等症状相关。抗SSA抗体是其相对特异的自身抗体，见于40%～75%的原发性干燥综合征患者，ANA见于高达83%的原发性干燥综合征患者[7]。本例抗SSA抗体阳性、抗PM-SCL抗体弱阳性、ANA阳性(核颗粒型1∶320)，符合原发性干燥综合征的血清学改变。唾液腺核素显像结果提示腮腺浓聚和分泌功能减低，泪膜影像提示干眼，明确原发性干燥综合征的诊断。D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下水解产生的特异性降解产物，是FDP的一部分，在临床上主要用于排除深静脉血栓和肺栓塞。但D-二聚体的升高并不具有特异性，且受多个影响因素的干扰，临床实验室常会见到假阳性。多个研究报道显示，D-二聚体假阳性最常见于类风湿因子的干扰，也受年龄增长、肿瘤及其他自身免疫疾病，氯沙坦等药物、妊娠、感染、脂血、肝素等因素的影响而出现假阳性[8-10]。本例患者D-二聚体顽固性升高7个月余，有上升趋势，且D-二聚体检测结果远远大于FDP，提示假阳性升高，一系列实验室检查及影像学检查排除了肿瘤、风湿、类风湿等因素的干扰，并明确诊断原发性干燥综合征，初步判断D-二聚体假阳性可能与原发性干燥综合征相关，目前尚缺乏证据，查阅相关研究仅发现1例干燥综合征伴D-二聚体顽固性升高的报道[11]。D-二聚体顽固性升高可能是原发性干燥综合征伴发的罕见表现，因此，对D-二聚体升高原因不明的患者，建议排查干燥综合征。

3 结 论

原发性干燥综合征起病隐匿，首发症状多样，临床工作者应对原发性干燥综合征了解全面，不孤立地看待临床表现，对可疑患者要考虑干燥综合征并筛查，以避免漏诊或误诊。D-二聚体顽固性升高可能是原发性干燥综合征伴发的罕见表现，但具体原因尚需进一步探讨。