《医学衷中参西录》治痢特色分析*

孙淑梅 贾大鹏 孙云川△

《医学衷中参西录》乃民国初期大医张锡纯先生所著，书中内容发皇古义、融汇西学、注重实践，遣方用药颇具特色，十分贴合临床实际。其对痢疾的治疗见解独到、多有创新且疗效卓著，现将其治痢特色进行分析。

1 学术思想特色

1.1 痢证病机 寒火凝结对于痢疾病因病机，古代医家治痢多以热立论。但张锡纯却十分赞同唐宗海的观点，认为痢疾的病因病机为金木相犯，交迫于肠。他指出《黄帝内经》中“诸呕吐酸、暴注下迫，皆属于热”，下迫与吐酸同言，则知其属肝热；《伤寒论》中下利后重便脓血在厥阴篇叙述最详，亦知痢属于肝。肝主疏泄，肝热疏泄太过，就会出现“暴注里急，有不能待之势”。张氏又指出痢多发于秋，乃“肺金不清”。大肠为肺金之腑，金性收涩，秋日当令，遂致肝木疏泄之大便滞塞难出，而成后重。所以其赞同唐氏肺金不清，肝木郁遏的病机之说。但张锡纯又进一步指出金木相犯之根源为寒火凝结，正如其《论痢证治法》所言：“惟其人先有蕴热，则肝木乘热恣肆，当敛而不敛，又于饮食起居之间感受寒凉，肺金乘寒凉之气，愈施其收涩之权，则金木相犯，交迫于肠中，而痢作矣。是知痢之成也，固由金木相犯，而金木相犯，实又因寒火交争之力以激动之也。”所以张氏治疗痢疾以清肝开肺，化寒火交争为大法。“是以治痢者，开其肺气，清其肝火，则下痢自愈。”

1.2 分期治痢 创制新方张氏治痢以开肺清肝为正法，但是张氏结合临床实际认识到开肺清肝之法只适用于痢疾初期，不适用于痢疾重症。“唐氏所谓开肺清肝，原为正治之法，然止可施于病之初起，非所论于痢病之已深也。”其同时也指出古今治痢之方，大多亦只能用于痢疾初起，末则无效。所以张氏别具匠心，将痢疾分数期治疗[1]。痢疾初起，“时时下利脓血，后重，腹痛，而所下脓血甚稠，血则甚鲜，腹痛亦不甚剧，脉之滑实者”，用小承气汤加生杭芍、甘草下之。其中枳实、厚朴开肺，大黄、芍药清肝。其中厚朴温而芍、黄凉，二者配伍“更可交平其寒热，以成涤肠荡滞之功”。如果脉按之不实者，则可用化滞汤治疗。方中芍药清肝热，甘草缓肝急，莱菔子开气分之滞，当归、山楂化血分之滞，生姜、白芍并用，善调寒热凝滞。如此则“其滞下愈而痢自愈”。若化滞汤期未治疗，或用化滞汤治疗而不愈，迁延数旬、累月，以至“腹痛浸剧，所下者虽未甚改色，而间杂以脂膜，其脉或略数或微虚”，此时期宜用燮理汤。燮理汤中黄连、肉桂等分并用，能交阴阳于顷刻，化寒火之凝结为主药。山药滋脏腑真阴，固下焦气化；白芍清肝热、利小便；牛蒡子通大便；金银花、甘草解热毒，预防肠中腐烂。如果单纯白痢加生姜，单纯赤痢加地榆；血痢或脉象有实热或兼有懒进饮食者，则需加用鸦胆子。化滞汤、燮理汤所治之新痢、久痢，其前提皆为肠中无腐烂。如果出现“腹中时时切痛后重，所下者多如烂炙，杂以脂膜”，则是肠中已腐烂，当治以通变白头翁汤。此方用白头翁、秦皮、芍药、生地黄榆清热解毒、凉血止痢，三七、鸦胆子合用化瘀生新、治肠中腐烂，重用山药滋久耗之津液，固已虚之气化，因此其效甚捷。此种痢证又可用化生丹加生怀山药一两治疗。因此时肠道腐烂溃疡，不能只从痢治，宜半从疮治。化生丹中用金银花、粉甘草解疮家之热毒，三七、鸦胆子以化瘀生新，疗肠中腐烂；芍药泄肝火，以治痢之本病；又恐其痢久伤阴及下焦气化不固，所以重用生山药已滋阴液、固气化。另外，有下痢日久，虚热上蒸而致饮食减少，大便形如炙烂，杂以脂膜，且兼腐败之色，腥臭异常，腹中时时切痛加重。对此张氏指出，“此腹中生机将断，其为病尤为严重矣”，宜用化生丹加潞党参、天冬各三钱治疗，用参以助生机，用天冬以调济参之热。

1.3 守常达变 灵活用药人禀赋不同，体质各异，随着痢病发展或受六淫邪气、饮食劳倦等影响，会出现不同的病情变化。因此张锡纯治疗痢疾时非常注意根据患者具体情况辨证论治，灵活用药[2]。如有患者平素嗜烟好色，肾精亏虚，加之下痢日久、肠道已现腐烂，既有热毒蕴肠，又有下焦气化虚弱，不能固摄。如此情况宜用三宝粥治疗。方中用山药末一两煮粥送服鸦胆子、三七粉。以山药粥补肾固护下焦虚脱之气，鸦胆子合三七粉愈肠中之腐烂，攻补兼施，疗效甚佳。另有患者外感之热与痢相并之险证。其表现为“下痢或赤、或白，或赤白参半，后重腹痛，表里俱觉发热，服凉药而热不退，痢亦不愈，其脉确实有热者”，张氏认为此是痢疾原本兼有外感之热，其热随痢陷入阳明胃府，而致痢为热所助，日渐加重，迁延难愈，为痢之险证。此时应治以通变白虎加人参汤。此方以人参助石膏能使深陷之热邪徐徐上升外散，给邪气以出路；芍药、甘草治疗里急后重、腹痛；生山药滋阴固下。故连服数剂而能热退痢止。本方为白虎加人参汤化裁而来，用芍药代知母、生山药代粳米，既能治痢又与原方之意相符，实为活用经方之典范。又有下痢日久而致清阳下陷者，其症状表现为“下坠腹痛，或痢或泻，多带虚气，呼吸短气，或兼有寒热往来，其脉象迟弱”。此等情况张锡纯认为是胸中大气因痢下陷，治疗用升陷汤去知母，加生怀山药六钱、白头翁三钱。方中用生黄芪补胸中大气，柴胡、桔梗、升麻升清阳。因下焦气化不固，泻痢频繁，所以用性凉而涩之白头翁易性凉而滑的知母，且能制约黄芪之热，并配伍山药性温而涩，固下焦气化以止泻。另有休息痢，此种痢疾不甚重但不易除根，屡次反复，迁延日久但病家体质尚可支持。张氏认为休息痢证近于热者，用鸦胆子佐以治痢之药；证近于凉者，用硫磺末佐以治痢之药。且无论凉热，皆宜加木贼一钱平肝并去肠风止血。若脾胃不健壮者，兼用健脾胃之药以清痢之上源。如此按法治疗自然能拔出病根。另有一种罕见痢证，日日下痢频频，但其肠中仍有燥结。此种痢疾应用承气汤加生杭芍下之，去其燥结而痢始可愈。

1.4 补泻兼施 固护正气痢疾之成因为寒火凝结，金木相犯，交争于肠，初起治以清肝热、开肺气，用药也以泻为主。但患者或久痢伤正，或素体虚弱，则治痢既要清痢毒，又要时时注意固护正气。如通变白头翁汤中于大队清热止痢药中配伍山药一两滋其久耗之津液、固其已虚之气化。天水涤肠汤中用清热之滑石、白头翁、白芍配伍健脾扶正之潞党参、生山药治久痢不愈，肠中浸至腐烂，时时切痛，身体因病久羸弱者。三宝粥用解毒凉血之鸦胆子配伍益气固脱之山药治疗痢久脓血腥臭、肠中欲腐，兼下焦虚惫，气虚滑脱者。用升陷汤去知母加生怀山药、白头翁治疗久痢而致使清阳下陷者，方药应用皆为补泻兼施。观张氏用药，泻法大致用白芍、大黄、白头翁等药清肝热；开肺气多用枳实、厚朴、莱菔子等；用三七粉、鸦胆子化瘀生新，疗肠中腐烂；生地黄榆清热毒、疗肠道溃烂；金银花、粉甘草解疮之热毒等。固护正气主要用山药滋脏腑之真阴，固下焦之气化；用硫磺补下焦、暖气化兼能治阿米巴痢虫。胸中大气下陷者重用黄芪，下焦阴阳亏虚较重者，则在重用生山药的基础上加龙眼肉、熟地黄补肾阴，硫磺末补充肾阳。

1.5 衷中参西 融会贯通张锡纯乃中西医结合的先驱，其探讨痢疾病因病机、治法常参考西医之说以论之。张氏对于西医既不一味贬低，亦不盲从，而是根据临床实际，去粗取精、融会贯通[1]。如其对西医“肠溃疡”“阿米巴痢疾”等学说颇为赞赏，谓“西人谓痢为肠中生炎，所谓炎者，红肿热痛，甚则腐烂也”“热带之地有阿米巴痢疾……其剧者，痢中混有坏疽溃疡片，而带有腐肉样之臭气，或为污泥色，至其症状之经过，与慢性赤痢大略相似。”对于西医应用灌肠法、防肠腐烂之药治痢疾亦十分推崇，如“至灌肠及注肠，不惟足以疏通肠内之停滞，且有缓解里急后重之效，是以用之最宜。”“至西医治痢用防腐除菌药以浣肠，用痢门血清药以注射，则皆佳方也。”但是张氏也看到了西医治痢之不足，主要为三点：但注重肠中溃疡，而不知兼用药清痢之本源；治法适于体壮者而不适于体弱者；用药收敛之力较重，似有留邪之弊。由此可见张氏融会中西、注重实践之优秀品格。

2 用药特色

张氏临床注重实践，不尚空谈，处方用药多以《黄帝内经》《伤寒杂病论》《神农本草经》为指导，且常亲自试药以明悉药性，并时常参考西医知识。因此其临床遣方用药多有独到及创新之处。

2.1 清肝之热，喜用白芍张锡纯喜用白芍清肝以治痢，其《医学衷中参西录·治痢方》七方中有六方应用白芍。张氏认为白芍“味苦微酸，性凉多液，善滋阴养血，退热除烦……为其味酸而兼苦，且又性凉，又善泻肝胆之热，以除痢疾后重……与甘草同用，则调和气血，善治腹疼”。白芍治痢有三方面作用：泻肝胆之热；善利小便以泻寒火之凝结；与甘草合用以解后重腹痛。需要强调的是张锡纯用白芍必用生杭芍，且必重用之始能建功，少则四钱、六钱，重则一两。

2.2 扶助正气，善用山药善于应用生山药扶正治痢是张氏的一大特色。其认为山药“色白入肺，味甘归脾，液浓益肾，能滋润血脉，固摄气化……宜用生者煮汁饮之，不可炒用，以其含蛋白质甚多，炒之则其蛋白质焦枯，服之无效。”其《医学衷中参西录·治痢方》七方中有五方应用生山药，剂量少者六钱、八钱，剂量大者达一两之多。其用生山药一为滋脏腑之真阴，二为固下焦之气化。张氏认为山药“虽饶有补力，而性略迟钝，与参芪之迅速者不同。在此方中，虽与诸药同服，约必俟诸药之凉者、热者、通者、利者，将痢邪消融待尽，而后大发其补性，以从容培养于诸药之后”。且其应用山药时多与鸦胆子、生白芍、白头翁、滑石粉等药物同用，虽痢证初起数日内虽邪气犹盛，但重用山药补虚并无留邪之患。现代研究显示，山药富含多种多糖、淀粉、维生素、氨基酸、矿物质等[3]，可调整消化道功能[4]，用之治疗痢疾十分切合临床实际。

2.3 治痢要药，鸦胆子、硫磺“治痢最要药品，其痢之偏热者，当以鸦胆子为最要之药；其痢之偏寒者，当以硫磺为最要之药”，因此二药皆有消除痢中原虫之力。尤其是对于鸦胆子，张氏推崇备至。张锡纯认为鸦胆子味苦，性凉，为解毒凉血之要药，性善凉血止血，兼能化瘀生新，善治热性赤痢。其认为鸦胆子善清血热而性非寒凉，善化瘀滞而力非开破，祛邪之中兼可补正，凡痢证皆可用之，即使纯白之痢用之亦效，尤治噤口痢、烟后痢有奇效。鸦胆子还为疗肠中腐烂之要药，张氏认为此药“最能清血分之热及肠中之热，防腐生肌，诚有奇效”。若痢证致肠中腐烂，必用鸦胆子配伍三七。用鸦胆子治疮解毒乃张锡纯独有之心得。如果痢证为寒所致或热痢日久变为寒痢，则需用硫磺。张氏认为硫磺补火之精气，为补相火、暖下焦之要药。且此药性热能通，西医谓之为轻泻之品，温补而无收涩之弊，治疗寒痢最为适宜。其用量一次可服二三分，极量至五六分。张氏用硫磺必用生者，为其独有之创见。其认为寒痢下焦虽凉，但上焦恒有虚热，硫磺质重，生用热力可直达下焦而不助上焦之虚热；且生者热力充足，功胜桂、附。但需择纯系硫质者用之，才能分毫无毒。

2.4 燮理阴阳，黄连、肉桂黄连、肉桂配伍本为交泰丸，有交通心神、阴阳既济之功效。但将黄连、肉桂等量并用，燮理阴阳以治痢疾为其首创。张氏认为痢疾发病之根本为寒火凝结，交争逼迫而得。因此治疗必须燮理阴阳，化解寒火之交争。张氏认为黄连、肉桂等分并用能交阴阳于顷刻，以化解寒火交争。而且肉桂能够平肝，黄连可以厚肠胃，二者共用既可以燮理阴阳，解寒火凝滞，又“平肝不失于热，厚肠不失于凉”，配伍巧妙，疗效明显。痢疾现虽较少见，但溃疡性结肠炎、放射性肠炎等疾病中肛门坠胀、里急后重、便血、便脓血等临床症状与痢疾十分相似，仍属“痢疾”范畴[5，6]。因此认真研究总结张锡纯治痢疾经验，以希望古为今用，为溃疡性结肠炎、放射性肠炎的治疗提供有益的借鉴。