王昊教授治疗气阴亏虚型癌性发热验案举隅

肖 琨 王 昊

王昊，男，主任医师，湖南中医药大学教授、湖南中医药大学硕士研究生导师，衡阳市中医医院肿瘤二科主任，首席医学专家，湖南省中医药学会血液病专业委员会常务委员，湖南省中医药学会肿瘤专业委员会委员，湖南省中医经典及临床专业委员会委员，湖南省抗癌协会分子靶向治疗专业委员会委员。从事肿瘤内科临床、教学、研究多年，治学严谨，医术精湛，笔者有幸跟随吾师坐诊，现将其对气阴亏虚型癌性发热的病因病机的认识、癌热消方配伍的理解和临床医案介绍如下。

1 癌性发热

癌性发热为中晚期恶性肿瘤患者常见临床症状，热程或短或长，热度或高或低，严重影响患者生存质量及生存期，目前临床尚无有效治疗方法。中医文献中并无癌性发热的记载，结合其起病较缓、发热反复且热势较低的特点，多将之归于中医学“内伤发热”的范畴讨论[1]。其病因病机复杂，大体可分为虚实两端，气滞、血瘀、痰湿、热毒郁结，壅遏化热为实，气、血、阴、阳亏损发热为虚。癌肿为其根本病因，此外还与人的体质，情志、生活习惯等密切相关；《医宗必读·积聚》载：“积之所成，正气不足，而后邪气踞之。” 癌肿消耗人体正气，“正虚”是本病的基本病机，而邪实以“热毒”“痰湿”“瘀血”为主，它们既是促进癌性发热形成与发展的原因，亦是本病重要病理产物和病理基础。

王昊教授认为，临床上癌性发热常发生在中晚期癌症患者，而此期患者往往癌肿较为严重，且容易进展，放化疗应用较多，癌症患者接受的放疗、部分化疗及靶向治疗即为外来火热毒之邪，热毒积聚，加之癌毒侵蚀，耗气伤阴，水不制火，虚阳浮越，故而发热。正源于此，王师在坐诊中多遇气虚、阴虚并见的癌性发热患者，这类患者常症见：高热或低热，夜间或劳累后加重，消瘦，神疲乏力，口渴欲饮，潮热盗汗或自汗，舌质红，苔少，脉细弱。针对这类患者王师采用自拟癌热消方作为滋阴透热基础方，并配以具有健脾扶正功效的药物，随证加减，临床疗效确切，在退热的同时防止正气持续性消耗，提高了患者的生存质量。

2 癌热消方

癌热消方原方由生地黄、青蒿、白薇、西洋参、鱼腥草、三七、连翘、白术、白茅根及甘草组成。方中西洋参补气养阴、清火生津，生地黄清热滋阴生津，共为君药；臣以青蒿清虚热、退骨蒸，白薇清热凉血解毒；鱼腥草、连翘清热解毒；三七活血止痛；白茅根清热凉血；白术甘温健脾，以防诸药寒凉伤胃；甘草调和诸药。现代药理研究表明，生地黄水提取液可抗炎解热[2]，白薇可退热、抗肿瘤[3]；青蒿素和青蒿素衍生物具有抗肿瘤的作用[4]。全方共奏养阴透热，解毒扶正之功，符合中晚期肿瘤发热患者之病机。

3 验案举例

3.1 案1陈某，女，68岁，2019年5月15日就诊，确诊原发性支气管肺癌1月余，夜间反复低热半月。患者于2019年元月初受凉后出现咳嗽咳痰，并逐渐出现胸闷痛不适，当时未予重视；2019年4月4日患者自觉右侧锁骨上窝处有一肿块，遂前往衡阳市中心医院就诊，行肺部CT检查提示肺部占位性病变；2019年4月12日前往湖南省肿瘤医院行右锁骨上窝淋巴结切除活检术，病理确诊为肺癌(具体分期不详)伴右锁骨上窝淋巴结转移，未行手术及放化疗等治疗；2019年5月5日因患者出现疼痛不适开始使用埃克替尼靶向治疗；近半月来患者反复夜间低热，体温38.3 ℃左右，曾于衡阳市中心医院抗感染治疗一周无效，现患者欲服用中药调理而就诊。刻诊：夜间低热，神疲乏力，咳嗽不显，胸闷气促，活动后加重，口干，纳少，夜寐差，整晚难以入睡，夜间盗汗，小便少，大便秘结。舌淡红，苔薄，脉弦细。中医诊断：内伤发热，辨证为气阴亏虚，治拟养阴透热，解毒扶正为法。方选癌热消方为主方加减：生地黄20 g，青蒿20 g，白薇10 g，太子参30 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，玉竹10 g，玄参10 g，山药20 g，茯苓15 g，延胡索20 g，麦冬20 g，乌药10 g，百合20 g，南沙参15 g，桑叶1 0 g，山银花12 g，浙贝母20 g，银柴胡10 g及甘草6 g，上方7剂，400 ml水煎服，日1剂，早晚温服。5月17日二诊，患者诉服用上方7剂后夜间发热较前改善，但仍感神疲乏力、胸闷气促，原方去山银花，加桂枝6 g，黄芪30 g，继续服用10剂。5月27日三诊，患者诉服用上方10剂后夜间已无明显发热，体温37.6 ℃，精神可，无明显咳嗽、胸闷气促等不适，纳寐可，偶有颈肩臂疼痛，原方去银柴胡，加桑枝10 g，继续服用14剂。6月13日四诊，患者诉服用上方14剂后无发热，颈肩臂疼痛好转。原方继服14剂。此后随访患者，病情稳定，已无特殊不适。

按：本案为肺癌晚期患者，反复夜间低热半月，体温38.3 ℃左右，临床检查无感染证据，且经验性抗生素治疗1周后无效，故可诊断为癌性发热。清代临床医家张璐在《张氏医通》中云：“阴虚则内热。夫阳在外，为阴之卫，阴在内，为阳之守，精神外弛，嗜欲无节，阴气耗散，阳无所附，遂致浮散于肌表间而发热也，实发热，当作阴虚治，而用补养之法可也。”癌肿属中医癥积范畴，为有形之邪，癌毒长期积聚体内，邪正交锋会消耗大量正气，因此晚期癌症患者往往表现出神疲乏力、活动后气促等气虚证候，加之患者有靶向药物用药史，而靶向药物作为一种火热毒邪，长期使用容易耗气伤阴，引起机体阴阳失调；阴液亏虚，不能制阳，阳无所附，散于肌表，故而发热；《证治汇补·阴虚发热》有记载：“阴血既伤，阳气独盛，发热不止，向晚更甚”，夜间卫阳行于里，使体内偏亢的阳气更加亢盛，故而夜间热甚，难以入眠；气阴亏虚，肠失滋润，推动无力，则大便干结；阴液不足，不能上承于口，发为口干。综上所述，本例患者当辨证为气阴亏虚证，治疗以青蒿、白薇、生地黄、玄参及银柴胡滋阴透热，其中青蒿为芳香之品，可清热透络，引邪外出，白薇、银柴胡为退虚热专药；配以玉竹、麦冬、百合、南沙参、太子参等滋阴药，补养机体阴液，阴液足则虚热自退；对于中晚期癌症患者，癌肿往往较为严重，邪正交锋，机体正气处于亏虚状态，发热可使正气亏虚的病情进一步加重，因此这类患者在治标的同时还需顾护正气，防止机体正气的进一步消耗；基于此治疗原则，方中加用山药、茯苓健脾扶正，二诊时患者发热症状较前缓解，在前方基础上加用大剂量黄芪益气扶正，恢复患者自身抗病能力；因方中滋补药过多，用少许桂枝以防方药过于滋腻。王师抓住了疾病的“标”之“热”及“本”之“虚”，充分体现了“扶正治癌，标本兼顾”的治疗理念。

3.2 案2唐某，男，65岁，2018年8月27日初诊，因“肝癌TACE术后2月余，反复低热1月余”就诊。患者2个月前无明显诱因出现右侧胸肋部疼痛，呈持续性疼痛，痛处固定，无发热、恶心呕吐等不适，遂前往衡阳市南华大学附属第一医院就诊，腹部CT结果示：肝右叶占位，多考虑肝癌并子灶形成可能性大，肝门区淋巴结转移；2018年5月21日于该院行TACE术(洛铂40 mg+吡柔比星40 mg+碘化油8 ml)，并联合阿帕替尼靶向治疗。患者术后近1个月反复低热，体温波动在38.0～38.5 ℃，实验室检查血象不高，予经验性抗感染治疗疗效不明显，现为求中药调理治疗，遂来我院门诊就诊；刻下症见：午后及傍晚发热，盗汗明显，口干口苦，纳差，小便频数，大便干结，夜寐一般，舌红苔腻有裂纹，脉细。中医诊断：内伤发热，证属阴虚内热为主，治拟养阴清热，益气扶正为法。方选癌热消方为主方加减：生地黄20 g，青蒿20 g，白薇10 g，柴胡10 g，白芍20 g，太子参30 g，玉竹10 g，白术15 g，茯苓15 g，石斛15 g，麦冬20 g，五味子10 g，香附10 g，佛手10 g，鱼腥草15 g，莱菔子15 g，鸡内金15 g，银柴胡10 g及甘草6 g，上方7剂，400 ml水煎服，日1剂，早晚温服。9月3日二诊，患者诉服用上方7剂后发热较前减轻，纳寐可，但小便仍频数，原方去茯苓，加山药20 g，益智仁15 g，继续服用10剂。5月13日三诊，患者诉服用上方10剂后诸症已消，原方继服14剂。此后随访患者，病情稳定，无特殊不适。

按：TACE治疗和靶向治疗是西医治疗肝癌的常用手段，而这些治疗在杀死癌细胞的同时也容易耗气伤阴，导致机体阴阳失调；肝阴亏虚，不能制约肝阳，阳气外越则发热阵作；邪伏少阳，少阳枢机不利，本案在癌热消方的基础上加用柴胡和解退热，并配伍香附、佛手等开气之品疏肝理气、调畅气机；肝体木硬，宜用柔肝之法，故予白芍养阴柔肝；肝侮乘脾，容易导致脾胃运化失常，本例患者可见纳呆，故方中加用莱菔子、鸡内金健脾消食，茯苓、白术益气健脾，体现了近代医家张锡纯肝病从脾胃论治的思想[5]。以上诸药合用，共奏养阴清热，益气扶正之功，疗效确切。

4 体会

根据中医癌性发热诊疗指南，癌性发热可分为阴虚发热证、气发热证、热毒炽盛证、湿热蕴结证、瘀毒内阻证、肝经郁热证[6]。针对癌性发热产生的原因，中医学将辨证与辨病相结合，采用滋阴清热、甘温除热、清热解毒等法，标本兼治，扶正抗邪，对缓解癌肿对机体正气的持续消耗及控制癌肿的生长、转移起到了积极的治疗作用。王昊教授在临床上注重证候之间的相互转化，尤其是中晚期癌症患者，久病必虚，大多数患者易形成气阴亏虚证候。若湿热为患，则可湿郁化热，灼伤阴液，耗气伤津而成气阴亏虚证候；若痰湿或瘀血为患，也可久郁化热，耗损阴液而成阴虚之候。针对这类癌性发热，王师灵活运用癌热消方治疗取得了良好疗效，临床疗效观察也表明该方能有效降低患者的体温，改善患者的生存质量[7]。王师通过四诊合参，细询病史，抓住主要矛盾，审证求因，辨证准确，从而达到四两拨千斤的效果。晚期肿瘤患者，癌毒长期积聚体内，消耗大量正气，加之西医常规的放化疗、靶向治疗进一步损伤正气，引起脾胃受损，正如李东垣《脾胃论》中曰：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”，故发热。虽癌性发热病因病机错综复杂，但气阴亏虚，虚阳浮越，脾胃虚弱，正气不足为核心病机，故王师主张在滋阴透热基础上，时刻注意健脾扶正，且不宜使用大量以毒攻毒，药性过猛的虫类抗癌药，以达到提升患者生存质量，延长生命的目的。