公共卫生监测中的伦理原则及标准*

巴 璐 戎 彧

20世纪中叶，传染病成为全世界公共卫生最紧迫的问题，美国疾病预防控制中心的Alexander Langmuir[1]设立了一个系统监测传染病的项目，1963年，其将监测定义为“通过连续地监测，系统收集发病的分布和趋势、合并和评估发病率和死亡率报告及其他有关数据。这个概念的本质是向为收集数据做出贡献的人，以及其他需要知道的人定期传播和解释基本数据”。Langmuir[2]后来又重新阐述了“监测”这个概念的基本要素：(1) 系统和积极收集有关目标疾病的相关数据；(2) 对这些数据进行评估和报告； (3) 及时向制定行动计划的负责人发送报告。几年后，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)传染性疾病司的Raska[3]扩展了Langmuir的定义，将流行病学研究也纳入监测活动。

WHO在《国际卫生条例》中将公共卫生监测定义为：“系统地持续收集、整理和分析用于公共卫生目的的数据，并在必要时及时传播公共卫生信息以供评估和采取公共卫生应对措施。”[4]

1 公共卫生监测的主要伦理问题

监测活动往往涉及对社区、个人和机构潜在健康危害的调查，需要收集私人信息，分析和发布所收集的信息。只有让社区或个人充分了解监测的目的，才能得到监测对象的良好合作。在计划时，监测应确保个人和机构的隐私不会受到侵犯。然而在某些情况下，隐私权和了解科学信息的权利相冲突，个人和集体利益之间存在矛盾。这一矛盾不仅引发了公共卫生监测的主要伦理问题，而且使之与临床伦理形成对比。

从希波克拉底传下来的古老医学伦理学传统主要围绕医患关系，换言之，围绕着个人之间的关系。而公共卫生要求将这种关系扩大到整个社会。这种从个人到集体的转变要求对所涉及的伦理原则进行反思，医学伦理学中通常适用的标准是否也适用于公共卫生伦理学？

一些人认为，公共卫生伦理与临床伦理有很大的区别，公共卫生和公民自由的精神是截然不同的。还有一些人认为，传统的临床伦理学不仅有别于公共卫生伦理学，而且在解决公共卫生问题时是不适用的，“因此，生命伦理不能作为公共卫生的伦理辩护。当我们开始建立公共卫生伦理时，很明显，生命伦理学是错误的起点”[5]。公共卫生可能需要侵犯个人权利，以促进集体利益，从而对通常适用于临床伦理学的标准构成直接挑战。那么限制个人自由以促进公众健康这个共同利益的理由是什么[6]？

这一问题在公共卫生监测尤其明显。2017年发布的《世界卫生组织关于公共卫生监测中伦理问题的指南》中指出：公共卫生监测不仅可以限制隐私, 还可以限制公民的其他自由。例如, 在流行病爆发期间,监测可能会引发强制性检疫、隔离或财产扣押。当监测涉及基于实名的报告时, 只要特定人群的信息在某种程度被泄露, 就会引发对侵犯隐私、歧视和污名化的深切担忧[7]。

知情同意是伦理自主原则的最重要形式[8]，违反这一要求是破坏生命伦理学的基础。然而，随着公共卫生监测范围扩大到癌症、糖尿病和中风等非传染性疾病，以及职业暴露、药物滥用、道路事故、伤害、疫苗接种状况和疫苗反应，在监测范围广、人数多的情况下，寻求有效的知情同意通常是不切实际的。“必要时，公共卫生监测在没有明确患者同意的情况下发生。”[9]

反对在未经知情同意的情况下进行公共卫生监测已有很长的历史了。然而，知情同意从来都不是公共卫生监测的默认规定。许多国家颁布了法律，要求监测系统可以在未经同意的情况下收集个人数据，但须遵守法律规定的保障措施。

在1991年的“流行病学研究伦理审查国际准则”中，国际医学科学组织委员会承认当时的以“个体”为对象的伦理指南不适用于涉及“群体”的研究。建议伦理委员会可以在流行病学研究造成的风险“不超过最低限度”，且获取知情同意将使研究“不切实际”的情况下, 放弃知情同意的要求[10]。

历史为我们提供了一些经验，如对艾滋病疫情早期的监测，“在当代公共卫生中，没有哪种疾病比艾滋病更加促使我们考虑个人权利与公共卫生的关系”[9]。20世纪80年代艾滋病出现时，正好遇上人们对保护个人数据和个人自主性的意识日益增加。严重的艾滋病监测伦理困境促使联合国进行了特别协商，从而通过了一项国际指南《艾滋病和人权》，这份指南明确指出“公共卫生利益与人权没有冲突”[11]。

人权可能是个人利益和集体利益的共同基础，因此，也可能是临床生命伦理和公共卫生伦理的共同基础。从这个角度来看，生命伦理与公共卫生伦理之间的冲突或许是简单的[12]。

2 公共卫生涉及的伦理问题

Wynia[13]强调生命伦理与公共卫生伦理矛盾的简单性，以及人权如何成为共同的基础：根据简化的观点，公共卫生伦理完全基于后果主义的特定类型，我们称之为“健康功利主义”。也就是说，公共卫生工作的目标是尽可能多地促进民众健康。判断公共卫生行动是否正确，可以通过计算该行动所获得的健康净收益来确定。如果这种观点正确，就意味着个人权利只有在影响健康结果的情况下，才关乎公共卫生伦理。但是，当试图实际实施这种过于简单化的公共卫生伦理时，发现它其实是不符合实际的。有证据表明，关注人权对社区健康以及个人健康同样至关重要。

生命伦理与公共卫生伦理一样，对人权的关注导致从历史角度进一步反思。最初为人体试验而提出[14]，后来又扩展到医学伦理学每个领域的北美生命伦理学原则显示了对有利原则的倾向。大概在1980年代，恢复个人权利中心地位运动的广泛开展导致生命伦理学的自主原则。今天，人们对卫生公平、决策谈判和更广泛参与等问题更加关切，这可能表明生命伦理学逐步转向正义原则。

2.1 公共卫生的伦理辩论

公共卫生中的伦理问题可以从多个角度来探讨。其中一个最普遍的角度是功利主义[15]。功利主义学说认为，能为最多的人带来最大的幸福和最少的痛苦才是正确的行动方式[16]，在成本-效益的基础上评估行动的后果，因此这是一个典型的结果主义方法[17]。对功利主义的主要批评是：它本质上是不公平的，因为虽然考虑到整体利益，但它的分配却不是，并不是所有的收益都可以量化，存在成本-效益分析基于非同质价值比较的风险；善意不会使本质上错误的行动成为好的或公正的(换言之，一个好的结果可以通过一个坏的行动来实现，但这在伦理上是不可接受的)。有人试图通过逐步摆脱Jeremy Bentham和John Stuart Mill提出的“强功利主义”[18]，向寻求纳入新标准的“弱功利主义”形式的转变，以解决这些缺陷，新标准包括尊重个人、公平、公正、中立。然而，这些标准不能轻易弥补功利主义方法的内在弱点。

义务论倾向于一种截然相反的立场，这种观点采用了典型的康德伦理观[19]，其基础是普遍的道德价值观和著名的康德[20]的论断：“以这样一种方式行事，人是目的而不是实现目的的工具。”对这种做法的主要批评之一是， 它低估了行为的后果： 道德的行为也可能产生有害的结果。

社群主义认为，我们必须拒绝不变的普遍真理的概念[21]。它与义务论者有根本的不同[22]，声称道德是社区传统所产生的一种文化价值。社区不仅被视为并列的个人的集合，而且被视为分享价值观、习俗、机构和利益的人群。针对这一观点的主要批评是，它拒绝了整个社会共有的价值观，并有可能导致多数人的暴政，因为同一个社区也存在少数群体。

平等主义认为平等是人类的基本价值观之一。近几十年来，Rawls等[23]对这一趋势进行了分析，“正义是社会制度的第一美德，真理是思想体系的第一美德”。平等主义认为，无论他/她的条件如何，即使每个人的成就可能不同，每个人都应该有平等的权利和平等的机会[24]。批评者认为，这种做法有可能过分强调手段，导致损害了目的，同时也没有适当考虑到个人和社会的特殊性。

自由主义优先考虑自由和自主[25]，认为公共当局应仅限于保护个人权利，不干涉自由企业，国家应保持中立。批评它的人强调，在包括公共卫生在内的一些部门，仅有市场规则是不充分或不适当的。

契约主义主张正确的决定是基于正确的程序和所有各方参与决策[26]。因此，既不强调行动的动机，也不强调行动的后果，而是强调行动的形式正确性。换言之，应事先规范决策程序，并遵守规则[27]。这种做法受到了一些批评。因为它只考虑规则，忽视了一些人的价值无论如何都应得到尊重的事实(人们可以利用契约推理为罪行和侵犯人权行为辩护)。此外，仅仅根据谈判程序的正确性做出的决定将会排除所有因不同原因而无法参加谈判的人。

个人主义坚持认为，道德不能建立在事实的基础上，也不能建立在客观或先验的价值观之上，而只能建立在个人自主决策的基础上。因此，它是一种非认知主义的形式，因为它认为价值观是不可能知道的。因此，任何不受约束的东西都是允许的，只要它不损害他人的自由。批评者认为，个人主义提出的那种自由是有局限的，因为不是每个人都能表达。由于个人主义强调宽容原则和不存在相关伤害，有可能证明适者生存是合理的。

人格主义认为人高于一切，而与个人主义完全不同，因为它认为人属于人类。根据人格主义者，共同利益是通过促进和重视个人利益来构建的。从这个角度来看，上述北美生命伦理原则(有利、自主和正义原则)可以重新提出为：治疗原则(照顾人)；自由与责任相关，社群-团结。对人格主义的批判者指出了其各种形式，本体论、解释学、关系等之间的差异。

表1简要概述了每个“主义”要求公共卫生干预措施的伦理前提。

表1不同理论模式下的公共卫生伦理

如果公共卫生干预措施促进了……那么它就是合乎伦理的功利主义安康(Well-being),而这种措施是经过科学计算的义务论 公正社会中的善行社群主义社区成员间兄弟情谊的态度平等主义不同社会背景的人之间的平等和公平自由主义免于疾病和早死个人主义个人自由与自主选择人格主义在团结合作中,通过个人的善,促进共同的善

2.2 WHO对公共卫生监测的伦理考量

《世界卫生组织关于公共卫生监测中伦理问题的指南》认为，以下伦理考量对公共卫生监测特别重要。这些并不是与监测方案及实践的性质有关的唯一相关伦理考虑，而是在公共卫生监测具体背景下做决定的主要考虑[7]。

共同的善(common good)：监测被广泛认为是一种公共的善，所提供的一些利益不能再细分为个人的私人利益，因为这些利益本质上是分享的。从根本上说，监测是为了所有人的善，因而被证明是合理的。如果没有公共卫生机构的充分监督以及个人和社区的参与，监测所产生的共享利益就会有风险。

公平(equity)：公共卫生伦理密切关注公平的理念。众所周知，社会不公平等对健康产生负面影响。并非所有的不平等都在人类的控制范围内或者与道德有关。道德上有问题的不平等通常被称为不公平。一个将健康作为其核心要素的公正的或公平的社会将试图为人类的繁荣提供公平的条件。公平有时要求最弱势的人们获得看似不成比例的资源，即风险分布的不公平需要额外的资源来平衡。公共卫生监测可以通过确定包括全球社区的弱势人群的特殊问题，为有针对性的卫生运动提供依据，以及确定健康方面不平等差距的基础，进一步追求公平。

尊重人(respect for persons)：公共卫生伦理像关心全人群的福祉一样关心个人的权利、自由和其他利益。一旦有可能，个人应参与到影响他们自身的决定。在某些情况下，个人应能够自由做出自己的选择；在其他情况下，当可能需要对人群进行干预时，也可以征求个人的意见，并让他们参与决策。但许多个人(如幼儿)不能自己做出选择，国家有义务保护他们并促进他们的长期健康利益。进行公共卫生监测本身就可以说是对人的尊重。这进一步要求确保有关个人和群体的数据得到保护，并尽可能最大限度地减少伤害的风险。最后，通过各种保护或改善措施，监测进一步体现了对人的尊重。

善治(good governance)： 虽然善治不是一项伦理原则，而是一种政治愿望，它仍受到若干伦理考虑的制约。为确保系统地、公平地应对公共卫生行动带来的伦理挑战，管理机制必须是负责任的，并且接受公众监督。问责制、透明性和社区参与是为促进尊重个人、公平和共同的善的公共政策结构辩护的手段。透明性要求明确传达监测政策和程序，并要求受影响的个人或社区了解与他们有关的任何决定。透明性还要求公开报告监测结果 (以匿名或汇总的形式)。如果不了解这些结果，社区就没有能力要求政府采取行动或在没有替代办法的情况下保护自己[7]。

3 公共卫生监测中的伦理标准

一些专家单独或集体地制定了标准或准则，以评估公共卫生监测方案在伦理上的可接受性。为务实，这些标准大多被制定为工作清单。

3.1 Pounder的九项原则

Pounder[28]提出了“评估隐私在监控社会中是否受到保护的九项原则”，见表2。

3.2 加拿大卫生研究所的11项标准

加拿大卫生研究所提出了“公共卫生监测计划伦理分析工具”。包括11项标准[29]，见表3。

3.3 WHO关于公共卫生监测中伦理问题的指南

2017年《世界卫生组织关于公共卫生监测中伦理问题的指南》，包含了17条指南，对公共卫生监测中的伦理问题有指导意义，见表4[7]。

表2评估隐私在监控社会中是否受到保护的九项原则

表3加拿大卫生研究所公共卫生监测计划伦理分析工具

(表3续表)

(表4续表)

以上有关监测的伦理标准有助于评估公共卫生监测计划是否符合伦理原则，它们强调的主要问题之一是，鉴于实际上无法获得知情同意，公共卫生监测方案往往需要违反自主原则。今天，人们普遍认为：“必须从公共卫生义务的角度来证明，超越个人自主权是为了改善人群健康、减少不平等、关注弱势群体的健康以及防止伤害。此外，未经知情同意的数据收集必须是最小的必要干扰，并导致有效的公共卫生行动，而且数据的保存是安全的”[9]。