围术期预防性使用抗菌药物PDCA循环干预与持续改进

刘光斌 高颖

摘要：目的：探讨PDCA循环法用于医院围术期合理使用抗菌药物的管理效果。方法：运用PDCA循环法制定目标，分析现状找出存在问题，找出影响质量问题的主要因素，制定措施并且执行措施，检查使其标准化。对实施PDCA循环管理前及实施PDCA循环管理后的手术出院病历围手术期抗菌药物使用的合理性进行对照研究。结果：应用PDCA循环管理后，围手术期抗菌药物使用的合理性显著提高，I类切口手术预防用药比例从79.2%下降到21.2%，药物选择合理率从19.6%上升到89.1%，术前用药时机合理率从48.0%上升到93.8%，给药剂量及频次合理率从59.0%上升到97.2%，术后用药疗程合理率从5.3%上升到88.2%。结论：应用PDCA循环法可有效规范围手术期抗菌药物的预防使用。

关键词：围手术期，抗菌药物，合理使用，PDCA循环

中图分类号：R95 文献标志码：A

临床上细菌耐药的问题越来越突出，并且导致了多重耐药菌的不断增多。2011年始，我国在全国范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动，其中围术期抗菌药物的预防性使用是专项整治的重点内容。PDcA循环是美国专家戴明博士首先提出的一种管理方法，所以也称“戴明循环”。我们尝试将PDcA循环运用于抗菌药物专项整治活动中，对围术期抗菌药物的临床应用进行管理干预，并达到了持续改进的预期效果，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择未采用PDCA循环管理前2014年1月～2015年12月和应用PDcA管理后2016年1月～2017年12月I、Ⅱ类切口手术出院病历进行回顾性分析。采用分层抽样法抽取病历，剔除Ⅲ、Ⅳ类切口及非手术患者，分析、评价医务人员对围手术期预防使用抗菌药物的情况。实施PDcA前后比较，手术类型、手术切口类别等所占比例基本相当（见表1），可比性较强。

1.2计划阶段

1.2.1找出问题

每次循环的起点是发现问题。项目组调取2014年1月～2015年12月I、Ⅱ类切口手术出院患者的病历，调查其使用抗菌药物的情况做为基础数据，以国家卫生计生委颁布的相关规定如《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号文件）（以下简称“38号文件”）等为依据，经过调查分析发现I、Ⅱ类切口手术围术期预防性使用抗菌药物主要存在的问题表现在以下方面：无预防用药指证、抗菌药物品种的选择不适宜、术前用药时机不当、术后用药疗程较长。

1.2.2分析原因

项目组采用“鱼骨分析法”从人、机、料、法、环5个方面去发现I、Ⅱ类切口手术病历预防性使用抗菌药物的各种不合理因素，并绘制鱼骨图，见图1。从鱼骨图可以看出所有I、Ⅱ类切口手术病历预防性使用抗菌药物不规范的各种因素。

1.2.3制定目标

为规范我院抗菌药物的使用，更好的贯彻执行抗菌药物专项整治活动，项目组制定明确目标：力争将I类切口手术预防用药降低到30%以下，抗菌药物品种选择合理率提高到85%以上，抗菌药物用药时机合理率提高到90%以上，预防用药疗程合理率提高到85%以上，不断规范围手术期抗菌药物的预防性使用。

1.2.4制定措施

为达到既定目标，我院成立医院药事管理和药物治疗学委员会下属的抗菌药物管理工作组。组成人员有医务部门、质控科、药学部临床药学室、感染管理科、感染性疾病科等相关管理人员。制定措施如下：（1）加强手术室及相关手术科室院感防控知识的培训，加强手术室软硬件的建设与管理;（2）由医务部组织，药学部临床药学室、感染管理科、感染性疾病科负责对手术科室医疗护理人员进行抗菌药物知识的相关培训、宣教和监督，以改变医生的用药习惯;（3）依据《抗菌药物临床应用指导原则》和卫办医政发[2009]38号文件出台围术期抗菌药物预防性使用管理相关规定，加强执行力;（4）临床药学室每月检查所有手术病历，及时将检查结果通过院内局域网、医院药讯、医师例会、药事管理和药物治疗学委员会会议等形式多角度反馈给相关科室和部门;（5）临床药师多与临床医生沟通，就存在的问题进行交流与讨论。

1.3实施阶段

由医务科组织，临床药学室负责对相关医务人员进行相关文件、法规的培训，并对手术科室医生进行了多种形式的宣教。臨床药师与临床医生沟通，就存在的问题了进行交流与讨论。加强医生对抗菌药物的认识，减少手术对抗菌药物的过分依赖。同时制定《围手术期预防性使用抗菌药物管理规定》、《医院常见手术预防用抗菌药物表》、《抗菌药物合理应用考核细则》等，对我院围术期抗菌药物预防使用做了更细化的规定。临床药师在临床进行查房等工作时，要及时干预围术期抗菌药物的不规范使用。

1.4检查阶段

查阅围手术期抗菌药物合理性评价相关文献，并经过专家讨论，拟定围术期预防性使用抗菌药物的合理性评价标准（见表2）。

整改措施落实后，2016年1月开始药学部临床药学室每星期负责检查该类手术的归档病历，按照围术期预防使用抗菌药物用药方案合理性评价标准填写《手术病历预防性使用抗菌药物评价表》，将评价结果分析汇总后在医院内网通报公示，并及时反馈给相关科室和主管医生便于及时整改。干预前后，就《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、“38号文件”及“全国抗菌药物临床应用监测网”（http：//y.chinadtc.0rg.cn）发布的“手术病例抗菌药物合理性评价表”等相关规定和指南为依据进行考试，以考试合格率评价外科医师认知度。评分标准：100分制计分，≥90分为合格，<90分为不合格，因故未参加考试者计为不合格。

1.5处理阶段

每月汇总检查结果，依据《抗菌药物合理应用考核细则》就问题病历进行考核;每季度汇总后在医院药讯、医师例会、药事管理和药物治疗学委员会会议等形式多角度向全院医生进行宣教，做到持续改进。召开抗菌药物管理工作组会议，对检查评价结果进行总结分析，将一些有效的措施继续实施并巩固肯定。对于多次出现重复问题的医生和科室，由主管院长约谈该医生和科室主任，就重复问题提出整改意见，进入下一个PDCA循环继续整改。1个月为一个周期，实施干预12个周期。总体发现围手术期抗菌药物的使用在不断规范。

2结果

2.1外科医生考试合格率

共举办全院培训4次，针对重点问题的科室培训8次，针对具体問题的个人培训156人次。外科医生考试合格率由干预前的12.6%提高到干预后的82.5%。

2.2实施PDCA循环前后围术期抗菌药物预防使用情况

通过几个循环的PDCA整改后，我院围手术期抗菌药物预防使用不断完善，达到了预期的目标。I类切口手术抗菌药物使用率、抗菌药物品种选择的合理率、抗菌药物用药时机合理率、预防使用疗程的合理率等指标都有显著改善（见表3）。

2.3患者院内感染情况

干预前患者手术切口乙级愈合32例，甲级占98.90%（2875/2907），12例（0.41%）手术部位感染。干预后切口乙级愈合42例，甲级占98.74%（3302/344），18例（0.54%）有感染，两组差异无统计学意义（均P>0.05）。

3讨论

经过PDCA循环管理，医务人员对抗菌药物知识和法规的知晓率及围手术期抗菌药物的使用合理率明显提高，部分指标优于国内同类报道。

围术期预防性使用抗菌药物PDCA循环管理过程中进行多样化培训能确保干预效果。除邀请国家级及省级抗感染专家当面授课外，委派临床药师、外科主任到上级医院培训师资力量，学习回来后进行全院、科室内等多种形式的培训，让外科医生掌握并熟悉围术期预防感染、合理用药相关知识;临床药师在PDCA循环管理过程中针对具体医师的具体问题进行一对一的培训。另外，在信息中心帮助下，在医生工作站中提供规范的抗菌药物知识及围手术期预防使用抗菌药物合理性评价标准，方便外科医生及时查询。经过PDCA循环管理后，外科医师抗菌药物认知度明显提高;围手术期预防使用抗菌药物的各项指标均明显提高。

培训仅仅是第一步，加强对外科医生实际用药监管和考核才能确保PDCA循环管理的持续进行。制定和完善相关管理制度，明确围术期预防使用抗菌药物指标的控制目标，将各项抗菌药物合理使用指标、病原学送检情况等与科室及医师每个月综合考评挂钩，对执行好的科室和医务人员予以表扬和奖励，对执行差的给予公示和经济处罚，使得医务人员纠正错误用药习惯的主动性增强。实施PDCA管理后，我院围术期预防性使用抗菌药物的规范性逐步提高，使用PDCA循环管理围手术期抗菌药物的使用效果明显。

合理用药更多地在于监督管理和持续改进，单纯培训教育很难改变医务人员的用药行为，只有与医院的行政手段、规章制度和考核方法相结合，才能有效发挥作用。临床药师对围术期抗菌药物应用的干预也是可行的和有效的，可以使围术期预防性应用抗菌药物的合理性得到显著提高，降低患者住院费用。

201 1版三级综合医院评审标准实施细则中，“落实各类手术预防性应用抗菌药物的规定，有干预和改进措施”。并带*“标记，就是要求应用PDCA循环管理法评价。结果我们对围术期抗菌药物预防性使用进行PDCA循环，经过一个循环接一个循环不断的检查、实施并持续改进，从而使得围手术期抗菌药物的管理效果呈阶梯式上升。