乳清蛋白联合肠内营养制剂对糖尿病合并肺结核患者营养支持的疗效观察

侯双雁　叶婷　黄美金　罗雪清　林承雄

【摘要】目的 观察乳清蛋白联合肠内营养制剂对糖尿病合并肺结核患者营养支持的疗效。方法 选择60例糖尿病合并肺结核患者進行营养风险筛查（NRS2002）评估，随机分为观察组（30例）、对照组（30例），两组患者均在营养支持前及营养支持4周后观察体重指数（BMI）、血红蛋白（HGB）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、视黄醇结合蛋白（RBP）、超氧化物歧化酶（SOD）的结果，再次进行NRS2002评分、结核中毒症状改善时间和痰液转阴的例数。结果 观察组治疗后ALB、PA、RBP、SOD与治疗前相比差异有统计学意义（P<0.01），观察组治疗后IBW%、ALB、RBP、SOD较对照组治疗后有明显改善（P<0.05或0.01）。治疗后，NRS2002评估结果显示，两组营养风险均有下降，观察组患者营养状况改善例数明显优于对照组（P<0.05）。观察组结核中毒症状改善时间明显少于对照组（P<0.01），痰液转阴例数显著多于对照组（P<0.05）。结论 乳清蛋白联合肠内营养制剂能改善糖尿病合并肺结核患者的营养状态，效果优于单纯使用糖尿病饮食。

【关键词】糖尿病;肺结核;乳清蛋白;肠内营养制剂;营养支持

中图分类号：R587.2 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.03.010

Effect of enteral nutrition with whey protein in diabetic patients with pulmonary tuberculosis

HOU Shuangyan1， YE Ting1 ， HUANG Meijin2， LUO Xueqing3， LIN Chengxiong1

（1.Department of Nutrition，2.Department of Infectious Diseases，3.Department of Ultrasound，Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities，Baise 533000，Guangxi，China）

【Abstract】Objective To observe the effect of enteral nutrition with whey protein in diabetic patients with pulmonary tuberculosis.Methods Sixty patients with diabetes mellitus combined with pulmonary tuberculosis were assessed by nutrition risk screening （NRS2002） and randomized into the observation group and control group （30 cases each）.Before and after 4 weeks of nutritional support，both groups were compared in Body Mass Index（BMI），hemoglobin（HGB），serum albumin（ALB），prealbumin（PA），retinol binding protein（RBP） and superoxide dismutase（SOD） results and assessed in NRS2002 score，the improvement time of tuberculosis symptoms and the number of sputum turning negative.Results ALB，PA，RBP and SOD were significantly different from the observation group before and after treatment （P<0.01）.After treatment，apparent improvement was observed in IBW，ALB，RBP and SOD between groups （P<0.01）; the results of NRS2002 evaluation showed that the nutritional risk of both groups decreased，and the nutritional status of the observation group was significantly better than that of the control group （P<0.05）.The improvement time of tuberculosis symptoms in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.01）.The number of cases of sputum conversion in the observation group was significantly more than that in the control group （P<0.05）.Conclusion Whey protein combined with enteral nutrition can improve the nutritional status of patients with diabetes mellitus combined with tuberculosis，and the effect is better than diabetes diet.

【Key words】diabetes;pulmonary tuberculosis;whey protein;enteral nutrition;nutritional support

随着人民生活水平的提高，生活方式的改变，我国糖尿病的发病率逐年上升，目前已经成为全球糖尿病人数最多的国家。2型糖尿病病人由于淋巴细胞亚群降低，病人出现细胞免疫功能缺陷，容易发生机会感染，以肺结核最常见。肺结核是一种由于结核分枝杆菌感染引起的慢性消耗性疾病，目前肺结核在全球有死灰复燃之势。肺结核患者容易出现营养不良，营养不良与肺结核的发生、发展存在密切的关系，可影响患者体内蛋白质含量，延缓病灶修复，导致病灶久治不愈。肺结核的治疗和病情的转归与营养密不可分[1]。糖尿病并发肺结核的病人全身营养状况差、抵抗力低、传染性较强，是结核病患者中需要重点监控及加强管理的人群。因此，纠正营养不良是糖尿病合并肺结核辅助治疗的重要措施，营养支持必不可少。本研究在保证血糖平稳的同时对患者进行营养支持，改善患者营养状况，具体报道如下。

1 對象与方法

1.1 研究对象

2018年3月至2019年3月，在我院感染性疾病科住院的营养风险筛查（NRS2002）≥3分的糖尿病合并肺结核初治涂阳患者60 例。所有糖尿病合并肺结核患者均符合《肺结核病诊断和治疗指南》、WHO糖尿病诊断标准，排除存在严重心肝肾疾病、肿瘤以及患有自身免疫性疾病的患者;严重糖尿病并发症的患者（糖尿病视网膜病变、糖尿病足、糖尿病肾病）、其他意识混乱不清的患者[2]。所有入选患者对参与本次治疗均知情同意。将60例患者随机分成观察组30例，男14例，女16例，年龄20～71岁，平均（44.40±18.19）岁;对照组30例，男17例，女13例，年龄18～74岁，平均（50.43±17.88）岁。两组患者年龄、性别比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 营养状况评估

营养状况、疾病严重程度及年龄3项评分之和组成NRS2002的总评分。NRS2002≥3分说明患者存在营养风险。测量患者身高（m）和体重（kg）。计算体重指数（BMI）的值。BMI=体重（kg）/身高（m）2。BMI<18.5为消瘦，NRS2002评分即可评3分。4周后再次对患者进行NR2002评分及身高、体重测量。计算BMI变化百分比（IBW%）=[（治疗后BMI-治疗前BMI）/治疗前BMI]×100%。对感染性疾病科的护士进行NRS2002评分方法及身高、体重测量标准方法统一培训，并指定专人进行评分及测量。

1.2.2 治疗方法

两组患者均按照各自的抗痨及降糖方案治疗并且进行糖尿病饮食宣教。观察组和对照组热量均按30～35 kcal/（kg·d）给予。其中蛋白质供能占比20%，脂肪25%，碳水化合物55%。观察组和对照组接受等氮等热量营养支持。观察组在糖尿病饮食的基础上，予乳清蛋白+纤维粉剂（糖尿病专用）肠内营养制剂口服。对照组则按热卡比例给予糖尿病饮食。两组患者连续治疗4周。

1.2.3 观察指标及方法

两组患者于入院第二天清晨空腹采集肘静脉血5 mL，注入试管待凝固后送检。测定营养状况指标血红蛋白（HGB）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、视黄醇结合蛋白（RBP）、超氧化物歧化酶（SOD）的水平，以上标本分别采用全自动血球分析仪（希森美康se500）及日立7600型全自动生化分析仪检测。营养支持4周后再抽血复查以上指标。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，组间两两比较采用独立样本t检验;治疗前后比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后各指标比较

观察组治疗后ALB、PA、RBP及SOD较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P<0.01）;治疗后观察组IBW%、ALB、RBP及SOD较对照组明显改善，差异有统计学意义（P<0.05或0.01）。两组治疗后HGB较治疗前改善，但差异无统计学意义（P>0.05），组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1、表2。

2.2 营养状况评估结果

经两种方法营养支持后，NRS2002评估结果显示，两组营养状况均有好转，观察组患者营养状况改善例数明显多于对照组。观察组结核中毒症状改善时间明显少于对照组（P<0.01）;观察组痰液转阴例数明显多于对照组（P<0.05）。见表3。

3 讨论

随着人们生活水平的提高，生活方式、饮食习惯的改变，社会人口的老龄化，糖尿病在中国的发病率呈逐年上升的趋势[3]。糖尿病与肺结核密切相关。研究表明，糖尿病患者患肺结核的风险很高，为普通人群的3.5倍[4]， 糖尿病患者的细胞免疫功能下降，导致活动性肺结核发生风险增加。患者出现营养不良，其原因为：肺结核的中毒症状，如盗汗、午后潮热等使分解代谢增加，脂肪贮备下降，出现体重下降消耗性改变;另外患者发热时，体温每升高1℃，其基础代谢率就会增加13%，造成氮和氨基酸流失、消耗。疾病本身引起的食欲不佳导致热量摄入不足。研究表明[5]，糖尿病合并肺结核患者常常发生不同程度的营养不良。机体营养状况与结核病呈双向关系，表现为营养不良患者血清白蛋白和总蛋白水平较低，病变修复功能降低[6]，病程延长甚至蔓延。张红梅等[7]研究表明，血清白蛋白水平降低是肺结核合并呼吸衰竭的危险因素。因此，积极给予患者营养支持是重要的辅助治疗措施。

目前，临床上营养支持有肠内营养（EN）和肠外营养（PN）2种方法。EN包括：要素膳、非要素膳、特殊配方制剂、组件膳，根据病情不同给予患者个性化的营养配方，对病情的康复纠正营养不良具有更好的促进作用。EN更适合于正常生理过程，具有并发症少、成本低、实施方便，可以预防肠黏膜萎缩、维持肠黏膜免疫功能、改善和保持正常肠道菌群、减轻胃肠道应激等优点。患者入院就可以给EN改善营养状况，所以EN比PN有更明显的优势。吴晓光等[8]研究发现，EN和PN均可以有效改善重度营养不良肺结核患者的营养状况，但PN在疗效上不如EN。

NRS2002是评估患者营养风险的重要方法。吴志嵩等[9]研究表明，肺结核合并肠结核患者多存在营养不良，实验室生化检查指标与 NRS2002评分结合，对判断肺结核合并肠结核患者的营养状况并指导后续营养支持治疗有帮助。本研究的60例患者全部NRS2002评分≥3分，所有患者BMI均<18.5，HGB、ALB、PA、RBP、SOD均有不同程度的降低。临床上常用BMI作为评价营养状况的指标，被广泛应用于营养状况评价，本研究发现治疗后观察组的IBW%高于对照组。HGB是反映患者营养状况的重要指标，目前在临床上被广泛应用于营养治疗效果的评定[10]。两组HGB在治疗后较治疗前升高，但是差异无显著性，组间比较亦没有显著差异。其原因考虑可能为给予的热量相等，两组患者没有出现严重的贫血，没有增加纠正贫血的措施。ALB、PA、RBP临床常常用来评价机体营养状况，其生物半衰期分别为21天、1.9天、12小时，根据其生物半衰期的长短决定评估机体营养状况及支持治疗中的应用价值，因此，RBP能够反映机体早期的营养状况[11]。而观察组ALB、PA、RBP、SOD治疗后显著改善，且与对照组ALB、RBP、SOD治疗后比较亦有显著差异。

营养不良导致肺结核患者病灶修复功能欠佳，使病灶迁延不愈，甚至扩散。谢莉莉等[12]发现，对糖尿病合并肺结核病人进行饮食及营养支持，可以改善病情，稳定血糖，还可以缩短患者痰液转阴时间。但其存在一定的局限，当疾病引起患者食欲下降时，摄入量不够。而营养干预可以改善糖尿病合并肺结核患者的营养状况，能够促进痰液转阴，有利于结核病的恢复[13]。张建仪等[14]发现，营养治疗途径首选EN，营养治疗在肺结核合并呼吸衰竭患者的辅助治疗中，不但可以改善其营养状况，还可以改善其血气指标，显著提高临床治疗效果，是一种重要的临床辅助治疗方法。有研究显示[15]，肺结核初治涂痰阳性合并营养不良的患者，在抗痨治疗的同时，给予饮食干预，可以提高机体抵抗力，改善患者营养状况、提高痰菌阴转率、促进病灶吸收、防止并发症的出现，有效改善临床结局。冯治宇等[16]研究发现，肺结核合并肺部感染伴营养不良的患者，在合理常规使用药物治疗同时予以营养支持可缩短患者肺部感染控制时间，感染能够得到有效控制。本研究发现，两组患者经过营养干预后，NRS2002评分≥3分的人数均有所减少，营养状况有所改善，观察组优于对照组。观察组的结核中毒症状改善时间和痰液转阴时间较对照组短。此方法对肿瘤化疗患者进行营养支持有比较显著的临床效果，能较好地改善患者的营养指标，提高生存率[17]。

综上所述，乳清蛋白联合肠内营养制剂能有效改善糖尿病合并肺结核患者的营养状况，改善预后，促进疾病的康复。与糖尿病饮食比较;其营养的临床疗效更加显著，可作为优选的营养支持方式。

参 考 文 献

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（收稿日期：2020-01-03 修回日期：2020-02-17）

（编辑：王琳葵 潘明志）

基金项目：百色市科学研究与技术开发计划项目（百科20183329）

作者简介：侯双雁，女，主治医师，医学学士，研究方向：肿瘤与营养。E-mail：125227525@qq.com

通信作者：叶婷。E-mail：401682453@qq.com

[本文引用格式]侯双雁，叶婷，黄美金，等.乳清蛋白联合肠内营养制剂对糖尿病合并肺结核患者营养支持的疗效观察[J].右江医学，2020，48（3）：209-212.