抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎并发脑梗死1例

2020-05-06 09:04郑庄铭陈进春邱明山
风湿病与关节炎 2020年2期
关键词:入院脑梗死关节

郑庄铭 陈进春 邱明山

【关键词】 抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎;脑梗死;医案

血管炎是一种以血管的炎症和损伤为特征的临床病理过程,常有血管病变,伴有受累血管供血组织缺血[1]。抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophil cytoplasmic antibody,ANCA)相关性血管炎是一组累及全身多系统的自身免疫性疾病。本病病情复杂,临床特征不具有特异性,容易误诊和漏诊。笔者对1例ANCA相关性血管炎患者的诊治经过报道如下,望为提高临床医生对本病的认识略尽绵力。

1 病例资料

患者,男,30岁,2019年4月23日就诊。以右侧肢体乏力11个月余为主诉。患者11个月前于家中踩动感单车时突发右侧肢体无力,行走不稳,无法言语,就诊时查颅脑MRI考虑“脑梗死”,入院后予抗血小板凝集、降脂及改善微循环等治疗,症状好转出院,出院后症见头晕乏力,言语含糊不利,行走不稳,可自主站立约10 s,伴有语言表达障碍,并有全身多发关节疼痛症状,全身多发皮疹。既往史:1周岁时因肠套叠于当地医院行手术治疗,术后恢复可。幼年时高热后出现脑瘫,症见跛行、发育迟缓,术后恢复尚可,行走可见跛行。8年前因右侧肢体偏身麻木于当地医院住院治疗,完善检查提示广泛脑白质病变,考虑脑部脱髓鞘疾病。预激综合征A型病史。双手小关节、左耳廓可见结节样肿大,自诉容易发作冻疮。11个月前住院期间完善检查提示双肺间质性改变,ANCA阳性。入院查体:言语蹇涩,颜面部、右手掌侧、双下肢胫骨外缘及臀部见散在皮疹,伴色素沉着、脱屑,未诉瘙痒,双手近端指间关节稍红肿,皮温正常,左耳廓可见一直径约0.5 cm黄色赘生物,质硬,未诉红肿疼痛。双侧骶髂关节稍压痛,双侧“4”字试验、骨盆挤压试验可疑阳性,左侧直腿抬高试验阳性。双足内翻,双侧跟腱挛缩。神经系统检查:神清,言语含糊,表达障碍。高级神经功能:人物定向力、瞬时记忆力尚可,地点定向力、图形思维能力、常识检查、逻辑判断力、时间定向力正常,远期记忆力减退。颅神经检查:嗅觉正常,粗测视力、视野正常;余未见明显阳性体征。颅脑MRI(2011年3月30日):①双侧额顶叶多发白质区病灶,脱髓鞘病变?②脑萎缩。③双侧下鼻甲肥大。颅脑MRI(2018年5月16日):左侧额叶、枕叶大面积脑梗,双侧颞极、侧脑室及皮层下多发异常信号,左侧大脑中动脉M1段局部狭窄。胸部CT:双肺间质性改变。入院实验室检查:ANCA阳性,免疫球蛋白G 19.00g·L-1,免疫球蛋白A 4.02 g·L-1,补体C 30.3 g·L-1,补体C4正常,C-反应蛋白3.01 mg·L-1,类风湿因子阴性;髓过氧化物酶阳性,蛋白酶3抗体、抗肾小球基底膜抗体均阴性。入院影像学检查回报:①右侧胼胝体膝部急性期脑梗死,建议复查;②脑内多发梗死灶并双侧颞叶、左枕叶软化灶形成;双侧脑室周围脑白质轻度脱髓鞘改变;脑萎缩;③副鼻窦炎;④脑部磁共振血管造影(MRA)示脑动脉硬化,左侧大脑中动脉M1狭窄,分支变少;⑤脑静脉血管造影未见明确异常;⑥磁敏感加权成像(SWI)示左侧颞枕叶多发迂曲走形小血管影,大脑镰走形区及左侧侧脑室后角内钙化灶可能,请结合临床。

入院诊断:①ANCA相关性血管炎;②急性脑梗死;③脑梗死后遗症、左侧额叶、枕叶脑梗死;④脱髓鞘性脑病;⑤脂肪肝;⑥心律失常、预激综合征;⑦蛋白S缺乏症;⑧脑内多发梗死灶;⑨脑萎缩;⑩脑动脉硬化。

治疗上,予硫酸氢氯吡格雷抗血小板凝集、丁苯酞改善认知,尼麦角林改善脑循环及依达拉奉抗氧化等处理,结合免疫指标,考虑目前血管炎处于疾病活动期,排除相关禁忌证后于2019年4月29日静脉滴注环磷酰胺0.6 g,口服羟氯喹调节免疫,醋酸泼尼松50 mg抗炎,低分子肝素抗凝,雷贝拉唑护胃及碳酸钙D3预防骨质疏松等。经治疗,患者诉双上肢活动不利及全身多关节疼痛较入院明显改善。调节免疫疗程第10天,实验室检查示:C-反应蛋白1.37 mg·L-1,免疫球蛋白IgG 14.60 g·L-1,补体C3 1.23 g·L-1,补体C4 0.15 g·L-1。考虑血管炎疾病活动渐趋平稳,结合患者症状及体征,考虑目前病情趋于平稳,嘱患者长期随访,待病情平稳后酌情减量激素,嘱咐每月予环磷酰胺序贯治疗。目前,患者双上肢活动不利已明显改善,下肢肌力较前改善,仍有行走不稳,平衡能力较差,可加强平衡协调功能。

2 讨 论

ANCA相关性血管炎由ANCA介导,其病理特征为寡免疫复合物沉积的坏死性小血管炎[1]。ANCA是针对中性粒细胞和单核细胞胞质颗粒内一些蛋白组分的抗体,根据ANCA抗体的靶点不同,ANCA主要分为两大类:胞质型ANCA(c-ANCA),核周型ANCA(p-ANCA)[2]。ANCA相关性血管炎系全身系统病变,可累及神经系统、肺脏、肾脏、上呼吸道、心血管系统、消化系统及皮肤等多脏器病变[3]。ANCA相关性血管炎发病机制迄今仍未十分明确,考虑其发病因素有遗传易感性、细胞因子、补体、环境、ANCA、免疫细胞等[4-8]。本病病情复杂,且临床症状不具有特异性,最常见于肺脏、肾脏受累,也有部分患者以神经系统、消化系统或心血管系统为首发症状,故临床医生极易漏诊、误诊,甚者造成病情延误治疗。

针对该患者的病情,其难点及切入点在于:患者为年轻男性,无烟酒嗜好,既往未发现高血压、糖尿病等潜在危险因素,入院后完善MRI提示多发梗死灶,且发现新病灶致再发脑梗,其脑梗病因有待商榷,既往多发疾病,治疗思路应如何调整,是否可用一元论解释疾病的发生与进展。另患者既往可疑血管炎病史,其再发脑梗是否与之相关?该患者脑梗病因不明确、病史复杂,应积极追溯病史,并完善ANCA、抗心磷脂抗体等相关免疫检查,完善头颅MRA等寻求病理学证据,以免延误诊治,力争改善患者预后[9-10]。

通过回顾既往史、追问病史发现,该患者病情虽复杂,所幸的是未见高血压、糖尿病、高脂血症等多种潜在危险因素干扰判断,故临床辨别血管炎致再发脑梗死思路清晰,可用一元论解释疾病的发生、发展。患者幼时因肠套叠行手术治疗,因年代久遠,不排除血管炎引起肠道黏膜坏死可能性;多年来天气骤冷时双手出现反复红肿,但未诉四肢末梢颜色改变,查体见双手近端指间关节肿胀变形,全身多发皮疹、色素沉着,并发多关节疼痛,约70%的ANCA相关性血管炎患者皮肤受累,表现为网状青斑、皮疹、紫癜、片状出血,严重者有深浅不一的皮肤溃疡形成,皮损活检可见典型的皮肤白细胞破碎性血管[11-12];8年余前因脱髓鞘性脑病于当地医院行激素冲击治疗,症见右侧肢体麻木;

11個月余前因脑梗死于当地医院治疗时确诊ANCA相关性血管炎、心律失常,今入院再发右侧胼胝体膝部梗死。综合考虑,患者目前症见中枢性病变、消化系统病变、皮肤及关节改变等,入院查血管炎活动性指标MPO-ANCA(+)、免疫球蛋白IgG升高、超敏C-反应蛋白略高,白细胞正常,目前血管炎处于活动期可能性大,故ANCA相关性血管炎致再发脑梗死不排除。

治疗经验:ANCA相关性血管炎的治疗包括诱导期、维持期2个阶段,急性期诱导缓解(3~6个月,用于快速控制病情);缓解期维持缓解(至少18~24个月),同时需要长期随访。理想治疗的目标是快速消除免疫反应损害、降低治疗抵抗率、有效地防止复发、减少药物的不良反应等[13]。

诱导缓解时期单用糖皮质激素可以获得症状上的改善,但对疾病几乎没有影响;使用环磷酰胺治疗极大地改善了患者的预后[2]。若合并严重系统损害,包括神经系统损害应加用免疫抑制剂,除环磷酰胺外还可应用甲氨蝶呤等,从而更快起效以消除免疫反应造成的损害,为成功治疗ANCA相关性血管炎奠定了基石。予醋酸泼尼松50 mg抗炎,环磷酰胺0.6 g及羟氯喹调节免疫,硫酸氢氯吡格雷+低分子肝素联合抗凝等治疗。因担忧较大剂量激素增加患者感染并发症的风险,其原因可能是激素降低患者的免疫力[14]。动态监测血常规,预防感染,同时积极补钙、护胃、保钾、抗凝等对症支持治疗对抗激素不良反应。

调节免疫疗程第10天,结合实验室检查、症状及体征,患者双上肢活动不利、全身关节疼痛已明显改善,头晕、乏力等诸症缓解,考虑血管炎疾病活动渐趋平稳。

3 总 结

ANCA相关性血管炎在临床上相对较少见,临床医生应该提高对ANCA相关性血管炎的认识。针对青中年脑卒中患者,在排除脑血管病的相关危险因素后,不能忽视血管炎的可能性;尤其是基础疾病较多,合并多系统病变时,应引起高度警惕,完善血清免疫相关指标,结合红细胞沉降率、C-反应蛋白、ANCA、MRA等相关检查,以免误诊、漏诊,及时控制血管炎病情,延缓进展,改善预后。

参考文献

[1] JENNETTE JC,FALK RJ,BACON PA,et al.2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides[J].Arthritis Rheum,2013,65(1):1-11.

[2] 安东尼·福西.哈里森风湿学[M].田新平,译.北京:科学出版社,2018:15,18

[3] KALLENBERG CG.The diagnosis and classification of microscopic polyangiitis[J].J Autoimmun,2014(48/49):90-93.

[4] ROWAIYE OO,KUSZTAL M,KLINGER M.The kidneys and ANCA-associated vasculitis:from pathogenesis to diagnosis[J].Clin Kidney J,2015,8(3):343-350.

[5] WANG H,GOU SJ,ZHAO MH,et al.The expression of Toll-like receptors 2,4 and 9 in kidneys of patients with anti-neutrophil cytoplasmic antibody(ANCA)-associated vasculitis[J].Clin Exp Immunol,2014,177(3):603-610.

[6] ZHANG L,SHUAI Z,HU Z,et al.A preliminary study of the significance of autoantibodies against light chain of myeloperoxidase on pulmonary damages in myeloperoxidase-antineutrophil cytoplasmic antibody associated vasculitis[J].Zhonghua Nei Ke Za Zhi,2015,54(6):511-516.

[7] SODERBERG D,SEGELMARK M.Neutrophil Extracellular Traps in ANCA-Associated Vasculitis[J].Front Immunol,2016,7(1):256.

[8] VILLACORTA J,DIAZ-CRESPO F,ACEVEDO M,et al.Antineutrophil cytoplasmic antibody negative pauci-immune extracapillary glomerulonephritis[J].Nephrology(Carlton),2016,21(4):301-307.

[9] GRECO A,DE VIRGILIO A,RIZZO MI,et al.Microscopic polyangiitis:Advances in diagnostic and therapeutic approaches[J].Autoimmun Rev,2015,14(9):837-844.

[10] REINHOLD-KELLER E.Diagnostics and therapy of antineutrophil cytoplasmic antibody(ANCA)associated vasculitides[J].Curr Pharm Des,2012,18(29):4537-4541.

[11] 张安兴,罗娟,牛俊坤,等.ANCA相关性血管炎并肠道损害长时间误诊分析[J].临床误诊误治,2018,31(9):10-13.

[12] 孙旭,张立民.ANCA相关性血管炎误诊1例[J].风湿病与关节炎,2017,6(12):69-70,80.

[13] ROWAIYE OO,KUSZTAL M,WEYDE W,et al.Treatment of renal ANCA-associated vasculitides[J].Postepy Hig Med Dosw(Online),2016,70(1):654-667.

[14] MORONI G,PONTICELLI C.Rapidly progressive crescentic glomerulonephritis:Early treatment is a must[J].Autoimmun Rev,2014,13(7):723-729.

收稿日期:2019-06-03;修回日期:2019-07-05

猜你喜欢
入院脑梗死关节
依达拉奉联合康复治疗对脑梗死患者的影响
针灸在脑梗死康复治疗中的应用
膝盖经常咔咔响,小心“关节鼠”
膝盖有异响 警惕“关节鼠”
脑梗死怎样治疗
关节才是关键
法前总统希拉克肺部感染入院