杨豪教授论葛根在颈腰椎痿痹病变中的应用

2020-05-06 09:04任博文史栋梁杜旭召邓素玲杨豪
风湿病与关节炎 2020年2期
关键词:临床经验葛根骨质疏松

任博文 史栋梁 杜旭召 邓素玲 杨豪

【摘 要】 葛根作为常用的中药,杨豪教授从葛根的属性出发,从颈腰椎病变的病位着手,以痿痹作为疾病的根本,治疗脊柱相关疾病,无论是颈椎的“项背强几几”,还是腰椎的“脊强反折”,或骨质疏松的“骨节烦疼”,均有独到的见解。葛根在颈腰椎病变中的应用较广泛,且取得了良好的效果,安全性高,值得临床推广应用。

【关键词】 葛根;痿痹;颈腰椎;骨质疏松;临床经验;杨豪

杨豪教授是河南省中医院骨伤学科学术带头人,省级知名专家,对脊柱相关疾病造诣尤深,临床应用中医药治疗颈椎病、腰椎病及骨质疏松症等骨科常见疾病经验丰富。

颈腰椎痿痹病主要以颈椎、腰椎椎体退变,椎间盘的退变、突出,小关节增生,椎体周肌肉韧带劳损、肥厚或钙化等多因素导致神经、血管、脊髓等受刺激或压迫或无菌性炎症而引起一系列临床综合征。此类脊柱相关疾病患者越来越多,且趋于年轻化。治疗上主要选择保守疗法,部分严重患者可考虑手术疗法。目前,保守治疗方式较多,如中药、牵引、手法、针灸、小针刀、外敷、理疗、功能锻炼等。其中中药作为一种常用的治疗方法,应用范围广、疗效显著。笔者有幸跟随杨豪教授学习,现将其应用葛根治疗此类常见骨病的经验及思想进行探讨。

1 葛根在痿痹病变中应用的理论基础

《神农本草经》曰:“葛根,味甘,平。主消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒。”虽然经典“痹证”包括脏腑痹和肢体痹,但对骨伤科而言,“诸痹”可以理解为对骨病的笼统概述,痹者,“三气杂至,合而为痹”,或风盛、或寒盛、或湿盛。《金镜内台方议》曰:“葛根性平,能祛风邪,解肌表,以此用之为使,解邪风之盛行于肌表也。故葛根对于行痹者更尤对证。”《肘后方》“治卒患腰胁痛诸方”中“治腰痛,生葛根嚼之,咽其汁,多多益佳”[1]。《诸病源候论·腰痛候》曰:“肾主腰脚,肾精虚损,风冷乘之,故腰痛。”腰痛者多是本虚标实的虚实夹杂病候,而葛根除诸痹,正对应其证。

痿者,不通久痹致之,不荣失养而成之。《素问·痿论篇》曰:“治痿独取阳明。”“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。”“阳明”多指足阳明胃经,包括脾胃大小肠,为“气血生化之源”。《素问·痿论篇》云:“五脏因肺热叶焦发为痿躄。”肺热叶焦成了发痿的根本。《药典》中葛根“味甘、辛,性凉,归脾、胃、肺经,解肌退热,生津止渴,透疹,升阳止泻,通经活络”,味甘归脾胃以统阳明助升阳,达治痿之法;性凉归肺以解肌退热生津以截肺热,消发痿之本[2]。

杨豪教授认为,痹乃阻滞不通而致,不通而痛;同时《说文》云:“痿,痹也。”病理中的痹阻不通,进则筋骨失养,不荣而发痿,是本虚标实的表现。故痿与痹之间有前后渐进性发展的关系。对于葛根“解肌通经活络”,既能解除肌肉的痉挛,又能通调血脉的痹阻;同时“生津升阳”,更针对“渴则阳气内伐”这一骨痿的病因。无论是项痹病、腰痛病的肌肉痉紧挛缩,还是骨痿病的骨枯髓虚,葛根的性能均能达到有效对证。

2 葛根在颈腰椎病变中的应用

《傷寒论》曰:“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。”“太阳病,项背强几几、无汗、恶风,葛根汤主之。”关于葛根治疗颈腰椎病变,临床上杨豪教授多选用桂枝加葛根汤或葛根汤,两方均对“项背强几几”有着重描述。《伤寒论语译》言:“几几,音殊,本形容鸟类伸颈欲飞的姿态,在此形容项背强硬拘急不舒之症状。”[3]这种姿态与临床上颈腰椎病变的颈项腰脊拘挛强痛不谋而合。同时两方均为解太阳经风寒之邪要方,其中加葛根既增强宣通祛邪之效,又着重舒膀胱经挛急之态,这直接对症于颈腰椎疾病的痉挛疼痛、活动不能。

另外《伤寒论》关于太阳病的论述与颈椎病之症状病机有许多相符之处,头项强痛,沿足太阳膀胱经出现强痛,多因风寒湿侵袭,经脉气血运行不畅,筋骨失于濡养而致[4]。杨豪教授应用颈康细粒剂治疗神经根型颈椎病[5],此方以桂枝加葛根汤为主方,增加活血通络之桃仁、地龙、当归、全蝎等,其中大剂量应用葛根,其药解项背之强痛,疏膀胱经之外邪,又有升阳之意,助药升举以缓头项肩背之痹痛;再联合活血通经之药,对神经根型颈椎病的症状有很大程度的缓解,明显提高患者的生活质量。《肘后备急方》中对葛根治疗腰痛亦有详细的记录,应用生葛根萃取葛根汁治疗“卒然伤损于腰而致痛”[6]。杨豪教授临床上应用葛根治疗腰椎间盘突出症的医案并不少见[7],以温阳除湿之萆薢分清饮配合桂枝加葛根汤,能有效减轻腰腿疼痛症状,恢复腰椎功能,治腰背部强硬之疾。总之,缓解颈腰椎强硬不适,杨豪教授多通过大剂量的葛根达效,一般葛根的用量多达40~60 g;临床上应用大剂量葛根时偶尔会出现恶心等不适,杨豪教授多佐以生姜以降胃气止呕。

3 葛根对颈腰椎病变的作用及机制

颈腰椎病变主要是以椎体退行性变为基础,伴随椎体周围肌肉、韧带、椎间盘、血管、神经、关节等病理改变引起的一系列综合征。现代解剖病理学研究,颈腰椎相关病变多伴随有颈腰部肌群失衡,局部肌肉痉挛等病理改变,周围血流的循环障碍,局部组织间的无菌性炎症反应,椎间盘的变性等。

葛根中的大豆苷元具有抗乙酰胆碱作用,可有效解除肌肉痉挛状态,达到“解痉”的作用[8]。葛根素可明显改善血液循环,尤其是对椎动脉效果显著[9]。同时还可以通过对相关炎性细胞因子及信号通路的调节,发挥抗炎作用[10]。另一方面,可下调磷脂酶A2、前列腺素E2、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)RNA的表达,上调转化生长因子-β RNA的表达,能延缓颈椎间盘的退变[11]。另外,葛根素可有效增加阿片类药物的镇痛效应[12]。故葛根主要通过作用于肌肉、血管、神经、关节内炎症等,发挥改善颈腰椎病变的作用。

4 葛根在骨质疏松症中的应用

骨质疏松症作为一种常见的慢性代谢性骨病,归根是骨吸收大于骨形成,而这种骨转换的不平衡与雌激素水平密切相关,尤其是女性骨质疏松症[13]。临床上常用雌激素替代疗法防治绝经后骨质疏松症,但长期雌激素应用对人体不良反应大,尤其增加绝经后女性雌激素相关性肿瘤的发生及恶变率。异黄酮作为一类与雌激素功能和结构相似的植物性化合物的衍生物,其内双酚结构能够与体内雌激素受体相结合,发挥生理性类雌激素作用,是一种植物雌激素[14],在防治骨质疏松研究中的效果日益突显[15],且不良反应相对较小[16]。

葛根素作为一种最常见的异黄酮,自1959年首次从野葛中发现后,对其研究越来越多。葛根素具有抗炎、抗氧化、改善心脑血管疾病、抗骨质疏松、降糖、抗癌等多种功能活性[17],尤其在防治骨质疏松症的研究中越来越多。

杨豪教授临床上治疗骨质疏松症时,经常在组方中添加葛根,一般会选取桂枝加葛根汤作为主方,多合独活寄生汤以达补肝肾、强筋骨、益气活血功效;也会单纯配伍补肾强骨之补骨脂、骨碎补、淫羊藿等中药。同时,杨豪教授不仅在中药组方中应用葛根治疗骨质疏松症,而且在应用抗骨质疏松西药时,也经常联合葛根,既有相须的增效作用,又有相杀作用,减少不良反应的发生。例如,葛根配合骨化三醇胶丸,增加肌肉肌力,调节下肢平衡,对跌倒的预防有至关重要的作用,进一步避免骨折的发生;葛根或其组方配合唑来膦酸注射液,增加骨密度,同时缓解唑来膦酸的不良反应。贺燕等[18]研究指出,葛根素联合常规抗骨质疏松药对骨质疏松患者骨密度的影响,较单纯应用常规抗骨质疏松药的影响更为显著。同时《神农本草经》记载,葛根“退热解肌”,这一点对双膦酸盐类药物应用后出现的骨痛、发热、乏力、寒战、关节痛、肌痛等不良反应,有很好的缓解作用。对于高糖代谢下引起的骨质疏松症,杨豪教授多以单一的葛根打粉内服,每日10~15 g,生津以解消渴之苦、解痉以舒腰背之痛,达到调节血糖、增加骨量的目的。

5 葛根治疗骨质疏松症的作用及机制

WANG等[19]发现,葛根素能抑制破骨细胞的骨吸收,促进胎鼠的骨生长,刺激大鼠成骨细胞的增殖和分化,而对乳腺上皮细胞生长的影响较雌激素明显减弱。这一点,发挥了葛根素在防治骨质疏松症等方面的良性作用,同时避免其植物性雌激素对乳腺相关肿瘤的恶性影响。另外,冯倩等[20]研究发现,葛根素增强MC3T3-E1细胞增殖能力,可能通过调控细胞自噬,成骨细胞的增殖、分化、矿化等对骨质疏松症产生正向影响。葛根素可显著提高破骨细胞水平,降低抗酒石酸酸性磷酸酶5b含量,显著增加实验大鼠股骨中骨小梁的数目,增加骨小梁厚度,同时减少骨小梁分离度,从而改善骨微结构[21]。但其具体机制有待进一步研究。

葛根还可以增加肌力,对老年性骨质疏松患者防跌倒有很好的助益。杨俊超等[22]研究发现,葛根及其复方通过增高白细胞介素-4(IL-4)水平增加肌力,当肌力增加后避免跌倒,预防骨质疏松患者跌倒后引起的骨折,减少骨折发生率。

葛根可调控血糖水平,减少高糖状态的骨质疏松发生[23]。葛根素通过对高糖状态下培养的成骨细胞作用进行体外实验研究,显示其可增加高糖培养下成骨细胞的增殖和矿化,抑制成骨细胞凋亡,改善破骨/成骨活性的平衡,维持正常骨量和骨的生物学结构,对高糖作用下的成骨细胞损伤具有保护作用。

葛根可介导各类炎症指标,影响骨代谢反应,调节炎性疼痛,对骨质疏松症的疼痛有很好的緩解作用。TNF-α由活化的T淋巴细胞分泌,可抑制成骨细胞生成,促进破骨细胞分化,葛根素作为一种抗炎因子,能降低卵巢切除大鼠血清中TNF-α的水平,达到抗骨质疏松的目的[24]。IL作为一种淋巴因子,在介导T、B细胞活化、增殖、分化及炎症反应中起重要作用。其对骨代谢亦存在影响,其中IL-4、IL-6、IL-10作为骨吸收刺激因子,作用于破骨细胞前体细胞,能促进破骨细胞分化,利于骨吸收;葛根素不仅能刺激骨保护素产生,同时可抑制IL-4、IL-6、IL-10的产生,这一点可能是葛根素抗骨质疏松的重要机制[25-27]。但此类研究较匮乏,其对骨代谢作用的潜在价值仍待挖掘。

目前,葛根的研究主要在高血压、心脏病上,在骨科中的应用并不广泛,仍需大量的临床研究。杨豪教授以葛根的属性为出发点,从颈腰椎病变的病位着手,以痿痹作为疾病的根本,治疗脊柱相关疾病,无论是颈椎的“项背强几几”,还是腰椎的“脊强反折”,或骨质疏松的“骨节烦疼”,均有独到的见解。葛根在颈腰椎病变中的应用较广泛,且取得了良好的效果,安全性高,值得临床推广应用。

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收稿日期:2019-05-17;修回日期:2019-08-06

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