调护脾胃法在风湿病治疗中的运用

修方强 付新利

【摘 要】 风湿病具有涉及多学科、多系统、多脏器相交互的复杂性特点，临床上不仅明确诊断不易，治疗更是相当棘手。中医自古追求的“整体观念”“博采众方”理念，使得中医药在风湿病治疗中的优势凸显出来，尤其在调护脾胃方面。现从调护脾胃的角度出发，探讨风湿病的治疗。

【关键词】 风湿病;调护脾胃法;病症治疗

风湿病是一组与免疫相关，以非器官特异性炎症为特征的疾病，尽管每种风湿病均以某个特定器官受损为主，但往往是全身性疾病[1]。“风湿病，脾胃虚弱者十居八九”，脾胃与风湿病存在密切联系。《黄帝内经》有云：“脾胃者，仓廪之官。”“脾者土也，治中央，常以四时长四脏。”李东垣亦说：“脾胃有病则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营卫之气而百病生焉。”可知脾胃健运则脏腑阴阳调和，周身之气盛，六淫邪气不能犯，故不能为病。“内伤脾胃，百病由生”，故从脾胃失调论治风湿病是正确而有效的。笔者从以下几个方面简述调护脾胃方法在风湿病中的运用。

1 肢节疼痛

风湿病中，症状多出现在骨、关节和肌肉及其周围，尤以四肢大小关节疼痛最多见。肢节疼痛在中医学中称之为痹证。“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也”“湿家之为病，一身尽疼”，说明脾胃亏虚，气血生化无源;津液运化不及，致使痰湿内生，流窜筋脉、关节，均为引发痹证的重要病机。因此，调理脾胃在治疗肢节疼痛方面显得尤为重要。现代实验研究证实，益气健脾化湿通络法不仅可以直接降低炎症反应，改善关节症状，还可在一定程度上修复免疫器官的损伤，调节免疫机制等[2]。临床上，若见肢节酸痛、四肢水肿、麻木者，多为“痰滞于肠胃，流于经络”，可用治痰茯苓饮加减;肢节冷痛、拘挛收缩、腹中冷凉、泻下清稀者，多属脾胃寒盛，不能温煦四周，可用理中丸加减;四肢烦乱、喜动恶静、口中异味者，多为胃火煎灼，内风相抟，可以四妙散加减;四肢废弛疼痛、纳呆食少、“病久调治不愈者，补其元气以流通之”，可选振中汤加减。

2 皮肤红斑

皮肤红斑是很多风湿病的主要表现，如系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性红斑等，且红斑多呈现特异性。虽然目前从调理脾胃方面探讨由风湿病引起的红斑病变之论述极少，但通过研究温病学的斑疹发病机制，或可得到一定启示。斑疹是温病发病过程中经常出现于体表的一种特殊体征，究其病因，总属“阳毒”[3]。明代陶华认为：“阳热内燃，蒸溽外迫，热毒入胃，皆致发斑。”他创造性地提出红斑是由“阳明胃热”引发的。此后，清代陆子贤又在此基础上提出“斑为阳明热毒”。由此可以看出，红斑的出现与脾胃的确存在一定的关系。具体到临床上，应根据红斑的形色特点辨别病情及确立治法[4]。若斑如锦纹、暗红，出现“发斑如锦纹”的情况，多兼见口中灼热、胃中嘈杂、大便秘结等症状。胃火炽盛、弥漫三焦、气血两燔、血溢肌肤者，可用化斑汤或清瘟败毒饮加减;斑形松散、淡红者，为顺证，当用“透热转气”法治之，可以银翘散加减;亦有由于火郁于内，不能外发，导致郁久化热更甚，而又因热毒蛰伏于里，而见红斑时隐时现，此当“发之”，可用泻黄散加减。但无论采用何种方法，治中焦的同时必须注意保护脾胃功能，正如叶天士所云“得一份胃气，便得一份生机”，是其然也。另外，红斑也有因中气不足，摄血不及;或因阴血不足，脉络枯涩引起者，均可用归脾汤加减。

3 蛋白外漏

现代检验医学可以从微观角度认识人类机能存在的细微变化。如蛋白尿，中医命之為“尿浊”，是系统性红斑狼疮等风湿病评估肾脏损害的重要指标之一。中医学认为，尿浊的产生是水谷精微下流所致，“中气不足，溲便为之变”，其产生与脾胃关系十分密切。脾胃气虚，升举输布功能异常，不能收摄水谷精微，下流于膀胱，形成蛋白尿，常用补中益气汤或参苓白术散加减。吕三科[5]观察参苓白术散联合霉酚酸醋片和强的松片治疗难治性肾病综合征发现，调理脾胃可使尿蛋白明显减少，总有效率为90%。林勇[6]发现，使用加味调中益气汤能有效改善患者尿蛋白，总有效率为87.10%。临床上，实邪阻络或虚实错杂也比较常见，这与中焦湿热，下注肾系，阻碍精气的运行有关。现代医学认为，水肿病患者体内蓄积的小、中、大分子毒物及其他有毒代谢产物是病情难愈的因素之一[7]。利湿泻浊、升清降浊是中医治疗本病的关键。中医学认为，治病不祛邪，或不给邪以出路，使得病源未除，关门留寇，会贻害无穷[8]，治疗可选用萆薢分清饮加减。

4 痰饮水肿

痰饮水肿在风湿病中亦较常见，多提示有严重的脏器损害。脾胃在痰饮水肿等病理产物的形成中扮演了重要角色。《诸病源候论·水病诸候》载：“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢皮肤而令身体肿满。”《景岳全书·肿胀篇》亦指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，……水惟畏土，故其制在脾;……脾虚则土不制水而反克。”脾胃主运化，脾胃亏虚，气化不及，水湿泛滥，是导致痰饮水肿病的主要原因之一。路志正[9]总结自己70年的行医历程，提出“持中央、调升降”治疗水肿的思路。席中原等[10]遵从《黄帝内经》“塞因塞用”之理，以健脾利湿法治疗水肿，总有效率为86.67%。高贤等[11]以黄芪益母汤治疗肾病综合征导致的水肿，总有效率达96.67%。笔者总结用药经验，凡见临床表现为“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”者，用苓桂术甘汤加减效果甚佳;或见腹大胀满、按之如囊裹水、腹中虚冷、纳减便溏者，习惯使用实脾散加减;湿热蕴结，弥漫三焦，津液输布不利，亦可造成水饮形成，多选用疏凿饮子加减;若“水气在皮肤中”，症见四肢水肿而沉重、手足不温、体倦者，使用防己茯苓汤也可以起到意想不到的效果。

5 口眼干燥

口眼干燥是干燥综合征患者最为苦恼的症状，且很多情况下，单纯使用滋阴生津药往往不能有效改善病情，且还易害脾，故临床治疗还是要抓住核心病机、辨证论治。《灵枢·经脉》有云：“脾足太阴之脉，……，挟咽，连舌本，散舌下。”《素问·经脉别论篇》亦云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”说明脾胃对机体津液代谢及输布具有重要作用。脾气升，则精微可上荣头面官窍;胃气降，则浊液可下走膀胱、大肠。脾胃中的任一方甚至两方机能出现失常，就可发生口眼干燥、目眵增多、口中黏腻等症状。因此，阴精不足虽是发病的基础，但气失宣降、气机失常则是发病的重要环节[12-13]，治应升举脾阳、降泻胃气，分别选用升阳益胃汤和增液承气汤加减。机体阴亏，也可能与脾胃运化不足有关，此证可选四君子汤合益胃汤加减。痰湿内蕴，碍脾阻络;或留于三焦，致使津液不能上承，亦可见口眼五官干燥，治疗当健脾化痰祛湿，方用二陈汤加减。很少见的是脾络瘀阻，水谷精微难以输布机体，患者常因瘀血阻络而伴见腹中大实痛，可用桂枝加大黄汤或大黄虫丸加减。

6 药食伤脾

风湿病急性活动期常通过“热者寒之”“温者清之”的原则以泻火清热解毒[14]，但长期或大量服用清热解毒药往往伤脾败胃。除此之外，用以治疗风湿病的西药，如非甾体抗炎药（NSAIDs）、改善病情抗风湿药（DMARDs）、生物制剂、糖皮质激素及其他免疫抑制剂等，对脾胃也存在着不同程度的损伤。单就类风湿关节炎来讲，有报道称，在DMARDs中，服用甲氨蝶呤出现消化道症状最多见，为84.93%。而NSAIDs中，服用双氯芬酸出现消化道症状的几率最高，为45.45%;其次为塞来昔布（29.45%）;依托考昔最低，为27.91%[15]。此外，调护脾胃尚是提高药效的重要方法之一。彭江云总结多年临床经验提出，脾胃健运不仅有助于疾病痊愈，更有利于抗风湿药的吸收，从而择优避弊，达到药物的安全性和有效性[16]。正如周子干《慎斋遗书》曰：“诸病愈，必寻到脾胃之中，方无一失……万物从土而生，亦从土而归。”“凡治病勿伤胃气，久病宜保脾土。”如此，调理脾胃作为辅助治疗，其作用自然不由分说。太阴虚寒者，宜温中健脾，如干姜、附子、党参等;滋补碍脾者，宜理气开郁，加用陈皮、半夏、木香等;药食害脾者，宜芳香消导，可用白术、豆蔻、焦三仙等;气机上逆者，宜降逆收敛，使用生龙骨、生牡蛎、五味子等;脾络受损者，宜收涩生肌，如白及、山萸肉、浙贝母等。加减用药，均应在辨证基础上进行。

7 小 结

中医药治疗风湿病不能拘泥于一脏一腑，一法一方，而应严格遵循“整体观念，辨证论治”这一法则;但此间尤应着重提高对中焦脾胃在疾病的发生、发展和预后中重要作用的认识，以更好地防病、治病以及预后调护。正如赵炳先[17]所说：“万物由土生发，精神来源于胃。胃土一败，一身生机休止矣。”因此，以保胃气、护生机作为其第一要义。

参考文献

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收稿日期：2019-07-04;修回日期：2019-08-30