城乡居民医保整合对居民住院服务利用公平性影响及分解研究

孙玉凤，时保国

(1.宁夏医科大学公共卫生与管理学院，宁夏 银川 750004；2.中央民族大学经济学院，北京 100084)

为了消除城乡二元结构带来的城乡差距，促进城乡和谐发展。2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，要“有效整合基本医疗保险经办资源，初步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一”。2012年党的十八大也提出“推动城乡发展一体化”“着力在公共服务方面推进一体化”“坚持维护社会公平正义”。之后，各地开始积极探索三大医保的统筹衔接及城乡医保制度的整合与发展问题。

关于城乡基本医疗保障一体化制度的研究，有些文献称之为“城乡一体化”“整合城乡医疗保险制度”“医疗保障城乡统筹”等[1-5]。城乡基本医疗保障一体化如今在国内仍处于探索阶段，制度并不成熟，大部分省份处于政策出台阶段，学者的研究也都集中在制度的探索上，对于制度实施后的一些实证性研究较少。随着《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》出台，以及这一制度的深入推广，对城乡基本医疗保障一体化的关注焦点，应转移到各试点地区的试点效果，尤其是典型代表地区整合后的卫生保健公平性等问题上。基于以上研究，本文的研究问题是：城乡基本医疗保障一体化实施前后，城乡居民的卫生保健公平性是否有所改善？影响其公平性的因素有哪些？各自影响度是多少？

1 数据来源与方法

1.1 样本选择和数据来源

数据来源于宁夏2008年国家卫生服务调查宁夏数据库，以及课题组2017年现场调研数据。以2008年城居保和新农合未整合前数据为“对照组”，以2017年制度整合实施后数据为“控制组”，为保证样本数据的可比性，在倾向匹配得分法[6](一对一匹配)对居民医保整合实施前后样本进行匹配的基础上进行分析。倾向匹配后每年样本量为1224人，样本量合计2448人。

1.2 模型设定

根据周忠良、常高峰等[7，8]将住院服务利用影响因素分解为“需要”(性别、年龄、患病等)和“控制”变量(婚姻、教育水平、消费支出等)。集中指数分解公式为：

水平不公平指数为集中指数减去“需要”变量的贡献，即：

2 结果与分析

2.1 样本人群个体特征匹配

研究对象匹配分数的分布相差不大，满足特征分数匹配的要求。采用一对一匹配法后发现，匹配前后样本人群人口学特征均发生了明显变化。匹配前两组研究对象的年龄、受教育年限、家庭人均消费支出对数和有无慢性病史4个变量差异有统计学意义，而匹配后各变量间差异均无统计学意义，说明匹配效果较好(P>0.05)。

表1 研究对象个体特征匹配结果

注：匹配前后所使用的检验方法相同，**表示在5%的水平上有统计学意义。其中，△为卡方检验，#为t检验。

2.2 整合前后居民住院服务利用公平性分析

根据需求释放理论，当医疗保险的覆盖面、可及性等提高时，会刺激居民的卫生服务利用增加。按经济分组对人群历年住院服务利用进行对比分析发现，随着整合的实施，各经济分组的住院率均有所上升，且均呈现出消费支出越高的组住院服务利用越多的现象[10]。尤其是低收入和中低收入组人群，其住院率分别从整合前的5.48%和7.01%上升到整合后的10.17%和10.50%。

图1 居民住院服务利用率情况

结合集中曲线图2、图3可知，整合前后的集中曲线均位于45°线以下，说明住院服务利用具有一定的亲富性，但公平性有所提高，这一点从他们的集中指数值也可窥见一斑，整合前后的集中指数分别为0.0765和0.0422。

2.3 居民住院服务利用影响因素分析

以“一年内是否住院”为因变量，将不能控制的变量(性别、年龄、自评健康状况、两周患病和慢病等)指标为“需要”变量，以居民可以自己控制或改变的变量(婚姻状况、教育水平、家庭规模、居住地、收入情况、参保情况等)为“控制”变量进

图2 整合前住院服务利用集中曲线

图3 整合后住院服务利用集中曲线

行logistic模型估计，得到影响居民住院服务利用公平性的各因素。结果发现各指标对居民住院服务利用均有不同程度的影响，见表2。

表2 城乡居民医保整合前后住院服务利用公平性影响因素表

注：***、**、*分别表示在1%、5%和10%的水平上有统计学意义。

2.4 居民住院服务利用公平性分解分析

2.4.1 公平性分解

在获得各自变量对居民住院率影响的偏回归系数的基础上，进一步根据集中指数分解法计算得到各因素对居民住院服务利用的集中指数分解贡献值和贡献率见表3。

表3 整合前后居民住院服务利用集中指数分解

由表3可知，居民医保整合实施前，65岁～、经济水平和慢性病患病情况贡献率为正且值较大，说明当这3个自变量分别独立作为影响因素时，居民住院服务利用存在有利于高收入人群的不公平性，即高收入人群利用了更多的住院服务。而居民医保整合实施后，65岁～和经济水平的贡献率为正且贡献率明显大于整合实施前，表明城居保和新农合的整合，进一步刺激了老龄化人口及高收入组对住院服务的利用，一定程度上增加了不公平性；另一方面，医保制度的整合及补偿待遇的统一化，使得农村居民和自评健康状况较差的居民更愿意去医院就诊，促进了低收入人群对住院服务的利用，这两类指标的贡献率分别为49.53%和150.95%。

2.4.2 水平不公平指数

在消除“需要”变量对住院服务利用不公平性的影响后，居民医保整合实施前后住院服务利用的不公平指数分别为0.0674和0.0620，说明在住院服务中均存在高收入人群利用率多于低收入人群的现象，但相对于居民医保整合实施前，住院服务利用的利富性有略微下降，表明居民医保整合的实施在住院服务利用上的不公平性有所降低。

表4 整合前后的住院服务利用水平不公平指数

3 结论和启示

通过对城乡居民医保整合实施前后住院服务利用的集中指数分解发现，影响住院服务利用公平性的因素很多，除经济因素外，老龄化也是一个正向变量，因此，提高政府财政对医疗服务的补助水平[11]、多途径(如扶贫、转移支付等)的缩小高低收入人群间的收入差距，积极宣传鼓励二孩政策、发展老龄化产业，延缓老龄化带来的健康问题，是缩小居民住院服务利用不公平性的有效途径。同时，自评健康状况、慢性病患病情况和居住地的贡献率为负，可见，强调健康的生活理念和生活方式以增强体质，降低慢性病患病率，提高农村的医疗卫生设施和改善居民居住环境，也有利于提高居民住院服务利用的公平性。

总之，整合城居保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民医保制度，是推进医疗卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。稳步推进城乡居民医保制度整合，将促进全民医疗保障体系持续健康发展，为全面推进基本医疗保险制度整合奠定坚实基础。