颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术治疗成人烟雾病效果分析

马宝新 谢乙团 胡栋 荆国杰

广东惠州市第一人民医院神经外科 惠州 516000

烟雾病(moyamoya，MD)是一种不明原因，以双侧颈内动脉末端、大脑中动脉和大脑前动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞为特征，继而引起颅底异常血管网形成的一种脑血管疾病[1]。大多患者需采用直接或间接血管重建术治疗，其中颞浅动脉-大脑中动脉(superfidal temporal artery-middle cerebral artery ,STA-MCA)搭桥术是常用的直接血管重建手术方法。收集2017-06—2020-01间在我院接受STA-MCA搭桥术的30 例成人MD患者的临床资料，进行回顾性分析，以探讨STA-MCA搭桥术的疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组30 例患者均符合2012年烟雾病诊断治疗指南(日本)的诊断标准[2]。排除烟雾综合征、严重神经功能缺损的患者；年龄小于18岁或超过60岁患者；有严重的基础性疾病、手术耐受性较差的患者。男14 例，女16 例；年龄 18～52岁，平均38.6岁。TIA 9例，脑梗死 6例，脑室出血6例，智力下降5例，头痛3例，癫痫1例。SuzukiⅠ期1例、Ⅱ期4例、Ⅲ期25例。本研究获患者家属的知情同意，并经医院伦理委员会批准。

1.2手术方法术前服用阿司匹林 100 mg或氯吡格雷75 mg，1次/d。多普勒超声探出STA主干及分支的位置。以耳孔上方6 cm为中心做弧形切口。在翻开头皮帽状腱膜瓣的内侧找到STA后支，显微镜下由近向远游离。先在STA后支主干的腱膜上做一小口，环绕动脉周围分离，小分支双极电凝电灼后剪断。游离动脉10 cm即可，末梢用丝线结扎，剪断。将游离的动脉用3%罂粟碱棉片湿敷，防止血管干燥和痉挛。在分离出的STA后支相应处切开颞肌筋膜和颞肌，以耳孔上6 cm为中心做直径4 cm的环形骨窗，“U”形剪开硬脑膜。选一较大分支动脉作为受血动脉，剪开其表面蛛网膜，分离出长约10 mm的一段，细小分支电灼后切断。在其下面垫一片橡皮膜，以隔开动脉和脑皮质。在已游离的STA的根部上一小动脉夹。末端的动脉外膜剥脱约0.5 mm长，引到受血动脉处，末端修剪齐整，剪成斜口，管腔用1∶25的肝素盐水冲净。在受血动脉近端和远端各上一个小动脉夹，用剖切刀横行切开一个小口，用9-0单股棉纶线先在吻合口两端做定点缝合。在两定点缝合间行间断缝合数针，最后一针结扎之前将STA的动脉夹放松一下，冲去管腔的空气和血块，然后迅速结扎缝线。吻合完毕后先除去MCA远端的动脉夹，再除去近端动脉夹，最后去除STA上的动脉夹。如吻合口漏血，可在漏口处加缝一针。止血后用3%罂粟碱棉片覆盖吻合口区各动脉，防止血管痉挛。术中超声或吲哚菁绿荧光造影检查提示吻合血管通畅，缝合硬脑膜，留下一缺口容STA宽松地通过。骨片复位也要做一缺口，切口依层次缝合，注意不要压迫或扭折STA。术后继续服用阿司匹林或波立维。

1.3观察指标(1)脑血流动力学：于术前及术后 3个月时，行头颅 CTP评估脑血流动力学变化。扫描前患者取仰卧位，采用 CT 高压注射器于肘正中静脉以4 mL/s注入碘造影剂，动态扫描获取原始图像，选择基底节和侧脑室体部层面进行扫描，并将图像传输至工作站进行处理。采用去卷积运算处理后，获取时间-密度曲线，计算相关的灌注参数，得到相对脑血流量( relative cerebral blood flow, rCBF)、相对脑血容量 ( relative cerebral blood volume，rCBV)、相对平均时间(relative mean transit time, rMTT)、相对达峰时间 ( relative peak to time，rTTP)。(2)脑血流形态学：术后3个月、6个月时复查头部DSA，观察术后脑血流形态学变化。(3)神经功能：术前及术后3个月、6个月采用mRS评分标准评价患者的神经功能。(4)术后并发症：新发脑梗死、脑出血、过度灌注、切口延迟愈合(愈合时间>7 d)的发生率。

2 结果

2.1手术前后神经功能评分比较术前、术后3个月、术后6个月时mRS分别为2.58(1.33，3.43)、2.39(1.69，3.29)、1.17(0.58，2.16)分。术后3个月mRS与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月mRS明显低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2手术前后脑血流动力学指标比较术后3个月时rCBF、rCBV高于术前，rMTT、rTTP均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 手术前后脑血流动力学指标比较

A图 术前DSA，右侧颈内动脉末端闭塞，烟雾样血管生成；

B图 术前CTP，右侧rCBF较左侧下降；

C图 术后3个月CTP、rCBF较术前增加；

D图 术后3个月DSA，吻合血管通畅；

E图 术后6个月DSA，吻合血管通畅，烟雾样血管减少，供体动脉进一步扩大。

2.3术后脑血管形态观察术后3个月、6个月DSA 示，术侧吻合血管通畅，侧支循环形成，烟雾血管消失。术前及术后脑血管形态情况见图A-E。

2.4术后并发症新发脑梗死2例(6.7%)，切口延迟愈合2例(6.7%)，过度灌注性脑出血1例(3.3%)。

3 讨论

MD目前还无统一的手术方法，各种手术方法均缺乏有循证医学证据的大宗病例报道。间接血管重建术包括脑-硬脑膜-动脉血管融合术(EDAS)、脑-肌肉血管融合术(EMS)、脑-肌肉-动脉血管融合术(EMAS)、脑-硬脑膜-动脉-肌肉血管融合术(EDAMS)、颅骨多点钻孔术(MBH)。直接血管重建术包括STA-MCA搭桥术、枕动脉-大脑中动脉搭桥术、脑膜中动脉-大脑中动脉搭桥术[3]、枕动脉-大脑后动脉搭桥术，其中STA-MCA搭桥术最常用。上述两类血管重建方式都能缓解患者的症状[4]。间接血管重建术时间短，操作相对简单，其最大的缺点是侧支循环建立较缓慢，部分成人烟雾病患者在侧支循环未能有效建立前，已经出现脑卒中及永久性功能障碍；而儿童患者新生成能力较强，大多在短期内形成侧支血管，因此更适用于儿童患者[5]。直接血管重建术虽手术难度大、时间长，但能给缺血区提供即刻的血流而成为治疗MD的首选手术方法。

mRS 评分较认知功能的评估能更客观反映MD患者搭桥术后的效果。岳建和等[6]研究认为，MD患者联合搭桥手术后6个月，早期组(Suzuki 分期Ⅰ～Ⅲ期)mRS较术前无明显改善，而晚期组(Suzuki 分期Ⅳ～Ⅵ期)则较术前变差。但本组患者术后3个月的mRS较术前低，但改善不明显；而6个月后明显改善。提示血管重建后，患者生活质量虽不能在短期内明显改善，但随着侧支循环的建立、烟雾样血管的减少、脑缺血区灌注的增加，以及脑卒中发生率的下降，患者的症状及生活质量可明显改善。

MD患者术后临床症状的改善、侧支循环的代偿、吻合血管的管腔狭窄程度均与血流动力学变化密切相关。CTP 是用于评价脑血流灌注的理想方法之一，对指导临床医生选择最佳治疗方案及观察疗效也具有非常重要的意义。Chen Y等[7]认为，CTP能为烟雾样血管综合征患者在STA-MCA术前及术后脑血流动力学变化提供重要的定量评估，且rCBF与STA-MCA术后血管通畅性有很好的相关性，吻合血管通畅患者术后rCBF、rMTT and rTTP较术前明显提高。

我们发现，术后3个月的 rCBF、rCBV 高于术前，rMTT、rTTP 低于术前，提示MD患者在STA-MCA搭桥术后，随着STA进一步扩张、增粗，发育良好的新生血管生成，烟雾样血管消失，脑血流进行性增加，脑血管阻力的失代偿得到了明显的好转[8-9]。

本组患者术后DSA均提示吻合血管通畅，供体动脉扩张、增粗，供体动脉侧支循环增多，烟雾血管减少。常见的并发症为新发脑梗死、脑出血[10]、过度灌注[11]、切口延迟愈合。本组2例新发脑梗死中，1例因合并直背综合征，术后疼痛，且存在肺部感染，出现过度通气，导致脑局部缺氧引起。1例因术中出现低血压引起的局灶性脑梗死，经扩容、抗凝、清除自由基等处理后，均未遗留永久性神经功能障碍。2例出现切口延迟愈合，经换药、红外线照射后愈合。1例肥胖患者有高血压病史，术后出现恶性高血压，经静脉降压效果欠佳，联合镇静、镇痛后血压控制在正常范围，次日复查头颅CT见术区少量脑出血，经严格控制血压、抗纤容等治疗恢复良好，无神经功能障碍。

本研究因样本量较少，且为单中心回顾性分析，故有一定局限性。更准确地结果还有待进一步大样本的前瞻性多中心研究予以证实。