胃癌术后发生消化道瘘的影响因素分析

毛浩勋 赵春临 王震 潘浩

郑州大学第一附属医院胃肠外科 郑州 450052

胃癌是全球最常见的恶性肿瘤，虽然近年来其发病率及病死率在世界范围内均呈下降趋势[1]，但在我国其发病率和病死率仍居各种恶性肿瘤的第二位和第三位，分别为(每10万人每年)16.8及13.44，极大影响到患者的身心健康，并给其家庭带来严重的经济负担[2-3]。目前根治性胃切除及D2淋巴结清扫术是治疗胃癌的标准术式，术后消化道瘘则是一种非常严重的并发症，不但影响到后续治疗，而且由于消化液进入腹腔、盆腔，可导致严重感染和内环境紊乱，使病情变得更加复杂，提升了治疗难度，是患者死亡的主要原因之一[4]。因此探讨术后消化道瘘的相关影响因素，并采取有效的针对性预防措施，对改善患者的预后具有重要价值。收集2015-10—2018-09间在我科接受限期胃癌根治术+D2淋巴结清扫术患者的各项资料，进行回顾性分析，以探讨术后消化道瘘的相关影响因素。报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组761例患者均经术前胃镜及病理学检查确诊。纳入标准：(1)术前影像学检查及术中探查所见，未见肝脏及其他脏器转移。(2)符合术后病理学检查结果。排除标准：(1)合并重要脏器严重疾病。(2)有远处转移等不能行D2根治术。(3)合并有穿孔等急症手术者。

1.2消化道瘘的定义(1)引流管内引流出胃内容物或黄色胆汁样液体。(2)口服亚甲蓝后，从引流管引出蓝色液体。(3)消化道造影时造影剂从吻合口流出。(4)CT造影显示吻合口周围积气症。(5)出现发热、腹痛等症状。

1.3收集数据含患者的性别、年龄，是否有糖尿病史、高血压病史，术前是否进行化疗，腹腔镜或开腹手术、术式(远端胃、全胃)、吻合方式，手术用时、出血量，术前肺功能、白蛋白、血红蛋白，术后第1天白蛋白，以及肿瘤部位、病理类型、阳性淋巴结清扫数和TNM分期。

1.4统计学处理本研究采用SPSS 21.0统计软件进行统计分析。采用单因素分析与多因素Logistic回归分析各相关因素。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1基本情况本组761例患者中，男576例，女185例；年龄24～85岁，平均59.74岁。术后发生消化道瘘共15例，其中十二指肠残端瘘2例、吻合口瘘13例。15例消化道瘘的患者均采取保守治疗，其中2例患者死亡、13例患者治愈。住院时间为(31.73±5.34)d。其余患者的住院时间为(12.2±0.14) d。

2.2消化道瘘相关影响因素单因素分析在19项相关影响因素中，有3项因素与术后发生瘘有相关性，分别是白蛋白降低比率、手术方式、糖尿病病史(P<0.05)。见表1。

表1 胃癌术后发生消化道瘘单因素分析

手术时间(h)0.549≤31742>357213术中出血量(mL)0.289≤30068112>300653阳性淋巴结数(个)0.082027791～211603～61473≥72063TNM分期0.710T11061T21324T3862T44228病理类型0.747腺癌71815印戒细胞癌160其他120

2.3消化道瘘相关影响因素Logistic多因素分析糖尿病、术后白蛋白较术前下降过多、开腹手术是发生消化道瘘的危险因素(P<0.05)，见表2。

3 讨论

胃癌术后消化道瘘的影响因素有多种，吴冠男[5]等认为患者的术前白蛋白水平低、手术时间较长、合并糖尿病是胃癌术后吻合口瘘的独立影响因素。张钧[6]等认为患者年龄大、术中出血量多、联合其他脏器切除、合并糖尿病，以及术前白蛋白水平低，是发生吻合口瘘的相关因素。欧均明[7]等则认为术前白蛋白水平低、合并糖尿病、TNM 分期高是腹腔镜胃癌术后吻合口瘘的相关影响因素。Tsou[8]等认为高龄(≥65岁)，手术时间较长，失血多，并发症多是吻合口瘘的相关危险因素。本研究结果显示患者有糖尿病史、术后白蛋白较术前下降过多、开腹手术是胃癌术后发生消化道瘘的相关危险因素。

糖尿病患者的局部抵抗力差，吻合口毛细血管存在病变，创口渗出增多，易发生感染；且吻合口肉芽组织生长缓慢，愈合较慢，从而增加了吻合口瘘发生的概率[9-10]。因此围手术期更好地控制患者血糖水平，有利于减少患者术后发生消化道瘘的风险。

罗辉遇、谢长江[11]等报道，重症和大手术均可能导致患者血清白蛋白水平下降。患者处于麻醉与大手术双重应激状态下，全身毛细血管通透性增加，大量白蛋白向血管外渗漏；术中的出血致使部分白蛋白随血浆丢失而丢失；术后患者处于一种重症应激状态，耗能增加，白蛋白大量分解以供给患者自身的能量需求。生理上白蛋白在维持人体内血浆胶体渗透压方面有重要作用[12]，术后白蛋白水平较前下降过多的患者，更易出现组织水肿，不利于肉芽组织形成，大大增加了消化道瘘产生的可能性。因而对于全身营养状况差的患者，为避免白蛋白水平下降过多，围手术期应给予充分的营养支持，必要时使用人血白蛋白，以降低术后发生消化道瘘的概率。

表2 胃癌术后发生消化道瘘Logistic多因素分析

与开腹胃癌根治术+D2根治术比较，腹腔镜辅助胃癌根治术+D2根治术术后发生消化道瘘的概率更低。我们认为腹腔镜辅助胃癌根治术+D2根治术利用腹腔镜的放大效应，可以术野更为清晰；超声刀有良好的止血效果，对周围组织损伤较小，可以在助手的帮助下完全裸露血管，并实现血管根部结扎。故创伤较小、出血量少，有利于患者术后恢复，发生消化道瘘的概率也更低。

综上所述，围手术期控制血糖水平、给予足够营养支持、纠正低蛋白血症，以及采用腹腔镜辅助胃癌根治术，均可以有效降低术后消化道瘘的发生概率。