腹腔镜规则左半肝切除联合胆道镜取石术治疗肝左叶胆管结石并胆总管结石效果观察

高树孟 邱进 马廷午

河南濮阳市油田总医院普外二科 濮阳 457000

肝内胆管结石是我国常见的胆道疾病，多见于肝左叶。其病因复杂，治疗难度大，而且结石易进入胆总管成为继发性胆总管结石。切除病变部分的肝段(叶)，是治疗肝内胆管结石的积极方法[1]。选取2016-12—2019-11间我院收治的92例肝左叶胆管结石合并胆总管结石(肝左叶胆管结石)患者的临床资料，进行回顾性分析，以比较传统开腹与腹腔镜规则左半肝切除联合胆道镜取石术(规则左半肝切除)的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料本组92例患者，均经术前超声、MRCP或ERCP等影像学检查确诊；均伴有肝左叶内胆管狭窄、近端胆管结石，以及肝纤维化和萎缩[2-3]。无其他重要脏器器质性病变、胆道其他病变、恶性肿瘤、凝血功能异常等。患者均签署知情同意书。根据不同手术方案分为2组，各46例。腔镜组:男27例，女19例；年龄36～57岁，平均46.21岁。开放组:男29例，女17例；年龄38～59岁，平均46.64岁。2组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法腔镜组行腹腔镜规则左半肝切除术[4]：全麻，患者平卧。脐下缘作1 cm切口，建立气腹，压力维持14 mmHg。置入10 mm Trocar(观察孔)和腹腔镜。于左下腹穿刺5 mm Trocar，置入剪刀与超声刀分离右上腹的粘连。在剑突下2 cm、右锁骨中线肋缘下4 cm(主操作孔)、腋中线右肋缘下5 cm穿刺置入12 mm、12 mm、5 mm Trocar，常规切除胆囊。超声刀分别离断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带及左三角韧带。在第一肝门处解剖出左肝动脉及门静脉左支后应用Hem-o-lock夹夹闭后离断。在第2肝门处游离出左肝静脉，应用切割闭合器离断。沿肝脏缺血线左0.5 cm处用电凝钩作预切除线，超声刀切断肝组织， Hem-o-lock夹夹闭断面上的大血管和胆管。断面喷涂生物蛋白胶后覆盖止血纱布。切开胆总管前壁，由剑突下操作孔将胆道镜置入胆总管内，应用取石钳、网篮及水冲法取出结石。常规留置T管(术后1个月经T管造影，无结石残留后拔除，否则于术后6周经T管窦道用胆道镜取出)。标本放入取物袋内经腹壁小切口取出。断面及文氏孔留置引流管(术后3～4 d，无血液及胆汁流出，可拔除)。开放组在全麻下，经右肋缘下斜切口实施左半肝切除术。

1.3观察指标手术用时、术中出血量，以及术后肛门排气时间、住院时间、并发症发生率和结石取净率。

2 结果

2.1手术用时等指标腔镜组手术用时等指标均优于开放组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组结石取净率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者手术用时等指标比较

2.2并发症腔镜组发生并发症4例(8.70%)，其中肝断面胆漏2例、腹壁戳孔感染及血清肿各1例。开放组发生并发症11例(23.91%)，其中肝断面胆漏和出血各2例、切口血清肿4例、切口感染3例。2组差异有统计学意义(χ2=3.903，P=0.048)。以上并发症均经对症处理后痊愈。

3 讨论

3.1肝内胆管结石的病因病理[5]肝内胆管结石病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫及胆管的解剖变异等相关，常呈肝段、肝叶分布，以肝左叶多见。结石反复梗阻不仅可引发重症胆管炎、肝脓肿、胰腺炎、脓毒症、胆道出血等严重并发症，而且可因肝萎缩或纤维化最终导致胆汁性肝硬化及门静脉高压症。此外，肝胆管长期受结石及感染胆汁的刺激，可能发生癌变。因此须手术取净结石、解除胆道梗阻、去除结石部位和感染灶、恢复和建立通畅的胆汁引流，防止结石复发。

3.2肝内胆管结石的手术方法及适应证[6]胆管切开取石术是最基本的术式，术中联合胆道镜应用取石钳、网篮，以及钬激光碎石等措施可取净结石。由于未解除胆道梗阻、去除结石部位和感染病灶，故仅适用于无胆道狭窄及肝未萎缩或纤维化的患者。胆肠吻合术不能作为替代对胆管狭窄、结石的治疗方法。而且当Oddi括约肌功能正常时，应禁忌实施该术式。肝切除术可将结石部位、感染病灶、高位狭窄的胆管、结石或癌变的发源地切除，因此对已发生肝组织萎缩、纤维化、肝脓肿的患者，胆管切开无法处理的高位胆管狭窄、难以取净的肝段(叶)结石患者，应积极实施肝切除术。

3.3肝切除术的术式选择传统开腹肝切除术虽效果良好，但创伤较大，术后疼痛感强，且并发症较多。随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜规则左半肝切除术的适应证不断拓宽，已逐渐成为主要的治疗术式[7]。我们回顾性分析了近年来在我院接受规则左半肝切除的左叶肝内胆管结石患者的临床资料，结果显示，腔镜组的手术用时、术中出血量，以及术后肛门排气时间、住院时间、并发症发生率均优于开放组，而结石取净率与开放组无显著差异。与杨锴等[8]的研究结果一致。故在严格掌握手术指征和规范进行手术操作的前提下，应作为首选的术式。