新医改背景下地市医院档案管理工作的问题与对策

摘 要：随着公立医院的发展壮大，档案记录着医院事业成长和发展的历程，也是医患工作的真实记录和综合反映。档案收集作为档案管理工作的基础和前提，对地市公立医院的档案管理乃至整体管理水平的提升均有促进作用。针对地市公立医院档案收集工作存在归档意识薄弱、责任归属不明，材料收集不全、质量参差不齐，档案管理信息化水平低，验收模式落后等问题提出确定收集范围、明确收集责任;规范对收集材料的要求、保证形成档案的材料质量;档案管理与质量管理体系记录管理统一;及时收集、减少档案资源流失;加强档案收集数字化、信息化建设的改进对策。

关键词：医院;档案收集;管理

随着国家医药卫生事业改革的深入推进和人民群众对个人健康和高质量生活的追求，地市公立医院的规模不断壮大，地市公立医院的档案工作成为医院综合治理体系变革的重要基础工作之一，同时也是衡量一个地市公立医院救死扶伤与管理质量的重要指标。

地市公立医院的档案记录着全院医护人员救死扶伤的过程，承载着医院医护人员在治疗、培训、管理等各个环节活动中形成的真实记录，是反映和维护医院历史面貌的宝贵财富，在医疗活动中起着凭证、参考等重要作用。一般档案管理的主要环节有：收集、整理、鉴定、保管、检索、利用、编研等。档案收集是指接收和征集档案，即通过例行的接收制度和专门的征集方法，把分散在各科室、个人手中的档案，有计划的分别集中到档案到，实行集中统一管理。

作为地市公立医院档案管理的首要基础性环节，档案收集工作影响着后续档案分类、保存、提取等工作的开展。因此，做好档案收集工作就显得尤为重要。基于新医改背景下特别是地市公立医院档案管理工作存在流动性大、复杂度高等特点，目前地市公立医院档案收集工作普遍存在许多亟待解决的问题。

一、地市医院档案工作中存在的问题

1.职工归档意识薄弱，责任归属不明。地市公立医院档案工作是一项复杂、繁琐却又十分重要不可忽视的工作。但是大多数教职工并没有充分认识到档案管理的重要性，因而忽视了档案材料的前期收集，从而导致了大量反映医院及科室发展轨迹的资料没有及时归档。此外，档案收集责任归属不够明确，造成科室之间材料重复收集甚至相互推诿、均不收集的境况，这直接影响了档案工作的有序进行。

2.归档材料收集不够齐全，质量参差不齐。虽然很多地市公立医院为实现档案管理的规范化，保证档案材料收集的完整性，党委办公室下设专职档案管理员，并在各科室特设立兼职的档案管理员。但是由于兼职档案员缺乏档案管理专业知识，再加上兼职档案员本职工作较为繁忙，通常仅仅是在移交材料前夕，在行政档案管理人员催促下完成任务式地进行档案移交，档案材料收集工作并未按原有规定执行，导致归档材料残缺不全，质量也是参差不齐。

3.档案管理信息化水平低，验收模式落后。档案的收集、检查、整理等各环节工作量很大，仅档案验收需要逐页清点检查，清点无误后再进行档案分类等后续工作，全院档案数量较多，需要耗费大量的时间和精力进行手动记录，由于未能及时采用信息技术和各类管理信息系统进行分析处理、归并各类档案，导致工作效率低，出现错误的可能性大，且错误通常难以发现。“档案收集”作为档案管理的第一个基础性环节，影响着后续环节档案管理工作的开展。

二、地市公立医院档案收集工作的几点建议

1.确定收集范围，明确收集责任。医院《档案工作规范》在各类别档案的各类目中明确的收集范围和保管期限，但未明确责任者。根据医院《档案管理办法》、《文件材料归档范围和保管期限》等制度的要求，明确本部门档案工作责任制，将文件材料的归档工作纳入全体工作人员岗位职责。根据医院管理模式和各部门的职责分工制订《档案归档操作指南》等，明确每个类目的档案的责任部门（或人），使相关部门更清楚自己部门有哪些档案需要移交档案室，在工作过程中随时做好收集和保管工作，将把档案管理工作纳入科室年终目标考核体系。与此同时，强化各部门兼职档案管理员的档案收集意识，协助档案室将分散在各部门的档案材料及时收集齐全并按时移交。

2.规范对收集材料的要求、保证形成档案的材料质量。目前，医院档案管理主要是文书档案、声像类档案及新增电子档案等几种形式。進一步规范各类档案材料的收集工作，尊重档案的原始记录性，不收集伪造材料，才能保证档案质量，保障档案材料的真实性。

（1）文书档案收集要求

办理完结的材料，应齐全、完整、准确、系统，质地优良，书绘工整，线条、字迹清晰，签署完备。达到长久保存的要求具体：①完整地反映该项目的全部内容和全过程;②粘贴要求：归档材料用白乳胶粘贴，不得使用浆糊、胶水、双面胶、透明胶布等粘贴;③移交的材料不利用废纸打印。

应为原件。因故无原件的可将具凭证作用的材料归档。若原件有破损的，将复印件与原件一起移交。热敏纸的传真件要及时复印保存。

材料一般一式一份。重要的、利用频繁的和有专门需要的可适当增加份数。

（2）声像档案收集要求。移交声像类档案须配有文字说明，包括时间、地点、人物、事由、长度、摄影者等。录音带和幻灯片除文字说明外，亦须配有解说词。

（3）电子档案收集要求。伴随着信息化高度发展，档案管理将由大量纸质档案管理逐步走向电子档案管理，电子档案一般采用磁盘载体形式保存，存储空间小，容量大。医院电子档案材料的归档范围参照医院纸质档案归档范围确定，各部门形成的有重要参考利用价值的电子文件均属于电子文件归档管理范围。为便于档案资源共享利用，医院亦将教育教学活动中形成的PPT 等电子档案进行收集。

院内电子文件形成部门应对具有查考利用价值的电子文件定期制作备份，并及时拷贝到脱机保存载体上，标明文件名称、类别、形成时间，妥善保管及时移交。

3.档案管理与质量管理体系记录管理统一。进行ISO9001：2000质量管理体系认证的医院，一些写在文件里的记录属于医院档案管理的归档范围。在“贯标”初期，单位组织各部门相关的管理人员进行学习、培训，了解和掌握“贯标”知识，编写体系文件。但是管理人员对医院档案管理并不熟悉，在编写体系文件各记录的保管期限时仅从自己使用的角度出发，与档案管理不一致，导致应属于档案归档范围的文件材料，保管时间较短，按照体系文件的要求，3、5年即可作废甚至销毁。兼职文件管理员、档案管理员无法辨别是要短期作废还是要移交档案室，处于模棱两可的状态。随着“贯标”工作的逐渐深入及档案管理工作的大力推进，医院将档案管理与体系文件管理统筹规划，属于归档范围的体系文件记录，需要移交档案室的，其保管期限与档案管理要求保管一致：既减少了文件管理人员在管理时左右为难的局面，又避免的档案资源的流失。

4.及时收集、减少档案资源流失。医院档案有党群、行政、教育教学、科研、基建、仪器设备、出版、财会、声像、实物等多个类别，是医院各部门各相关岗位产生的原始的记录。由于医院工作压力大、工作时间为三班倒等缘故，导致部分医院档案管理人员流动相对较大，各岗位产生的属于归档范围的材料应参照《档案工作规范》中的移交时间，及时移交。在相关人员离职时，相关部门应梳理其在职期间所产生的档案材料是否已经移交档案室，未移交的应做好材料交接工作，有相关的交接记录。

5.加强档案收集数字化、信息化建设。目前，办公系统与专业的档案管理系统形成各自两个独立的系统。处理完毕的属于归档范围的材料，应有个有效的途径转移到档案管理系统中。建议加快办公系统信息化建设，使办公软件与档案管理软件链接，形成办公文件按要求定期自动归档机制，最大化地有效利用资源，并能确保文件的有效性、真实性与长期可读性，减少手工操作所耗费时间及差错率。

结语

地市公立医院档案管理工作是地市公立医院基础工作的重要组成部分，对医院的整体发展起着至关重要的作用。其中档案收集工作是一项复杂而繁琐的工作，做好材料收集基础工作才能确保档案质量。作为各业务部门负责档案收集的人员，各兼职档案员要有责任心，同时按要求收集整理材料，是医院档案价值得以充分地体现，使医院档案长期为医院发展服务，从而推进医院教育事业的长远发展。

参考文献：

[1]刘 皓.计算机技术在医院档案室管理中的应用及对医院档案信息化建设的促进作用分析[J].兰台内外，2019

[2]张海红.大数据时代医院档案数据管理研究[J].山西档案，2019

[3]焦 钧.新时期中医医院档案管理发展途径探析[J].档案管理，2019

（作者单位：肇庆市第一人民医院）

作者简介：沈丽娇（1981-），女，广东清远人，肇庆市第一人民医院党委办公室专职档案员，本科，档案馆员。

基金项目：2017年度肇庆市科技创新指导类项目“品管圈在提升卫生计生档案管理水平中的应用实践”，编号：201704031435。