加速康复外科在胸腔镜肺叶切除术患者中的应用效果

秦智，丁志丹，王跃斌，赵高峰

（郑州大学第一附属医院胸外科，河南 郑州 450052）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是近些年在外科领域快速兴起的一种理念，其旨在围手术期应用多种循证方法以减少患者身心伤害，降低术后并发症发生率，从而促进患者恢复，缩短住院时间［1－2］。ERAS需要多角色合作，包括麻醉、护理、医生、营养、康复等，然而目前国内ERAS仅护理参与较多，其他角色参与较少，临床医生作为患者诊治过程中的重要一环，理应了解并应用ERAS理念与方法，从而使患者受益更多。胸外科医生对于ERAS的应用应包括术前教育、术前训练、液体管理、微创手术、术后早期胸腔引流装置拔除、术后早期功能锻炼等。本研究采取回顾性分析，研究ERAS理念对胸腔镜下肺叶切除术患者的影响，为下一步临床广泛应用提供资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月1日至2019年3月31日郑州大学第一附属医院胸外科收治的行胸腔镜肺叶切除的134例手术患者作为研究对象。2018年1月1日至2018年7月31日尚未实行ERAS，设为对照组共计67例；2018年8月1日至2018年8月31日期间处于ERAS试行阶段，各项措施尚未完全施行，故排除此间病例；2018年9月1日至2019年3月31日全面推行ERAS理念，执行快速康复标准，设为观察组共计67例。纳入标准［3］：（1）由胸部 CT确诊具有肺叶切除适应证；（2）无明确手术禁忌证；（3）术前心肺功能评估正常；（4）依从性较好。排除标准：（1）有严重合并症；（2）病灶伴有远处转移；（3）术中转开胸；（4）既往开胸手术史。对照组：男29例，女38例；年龄为19～73岁，中位年龄为55岁；原发疾病为腺癌35例，鳞癌2例，炎症疾病16例，良性疾病10例，其他4例。观察组：男35例，女32例；年龄为28～77岁，中位年龄为58岁；原发疾病为腺癌41例，鳞癌4例，炎症疾病12例，良性疾病6例，其他4例。所有患者均由同一医疗组收治，同一医生主刀手术，在年龄、性别、原发疾病类型等方面两组间差异无统计学意义（均P＞0 05）。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。所有患者家属自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1术前ERAS 所有患者入院后实施胸外科常规护理，责任护士予以常规健康教育。对照组：患者及家属仅由责任护士宣讲健康教育，管床医生简单进行术后锻炼介绍等，并未进行详细目标制定。观察组：除护士常规健康教育外，增加医生与患者及家属沟通，充分告知患者ERAS的意义与内容，对术前术后需要进行的训练解释给患者及家属，并依据患者身体情况规定训练量。术前除常规心肺功能评估外，由管床医生负责督促并检查患者每日锻炼与术前功能训练，包括下床行走，爬楼梯，吹气球，闭气等。具体为：下床行走每次100～300 m，每日进行3～10次；室内爬楼梯训练每日15～30 min，训练时避免张口呼吸；一口气吹气球，每日早、中、晚各100次，共计300次；闭气练习，以闭气30 s为目标，每日练习50次，依患者身体情况调整次数。

1.2.2术中ERAS 所有患者接受双腔气管插管全身麻醉，术中采用健侧肺单肺通气，患者健侧卧位3孔或2孔入胸，切除病灶后标本送病理科进行检查，依患者病情行淋巴结清扫，术中应用体表加温，控制补液量。对照组：入胸后经肺门依次分离并结扎缝扎肺叶静脉、肺叶动脉以及肺叶支气管，切除病灶，止血后在主操作孔与观察孔处放置2根胸腔引流管并缝合切口，完成手术。观察组：入胸后经肺门依次离断肺叶静脉与肺叶支气管，而不分离肺叶动脉，直接使用一次性切割闭合器封闭切口，术中操作尽量轻柔。切除病灶，止血后在主操作孔处放置1根胸腔引流管并缝合切口，完成手术。

1.2.3术后ERAS 对照组：术后当日麻醉清醒后，由责任护士口头嘱咐患者进行下床运动、吹气球等功能训练。观察组：术后当日麻醉清醒后，由主管医生根据患者身体情况指导其进行吹气球等功能训练与下床活动。术后每日引流量少于100 mL且复查胸部CT无肺不张等情况后即拔除引流装置，拔管后观察1～2 d无漏气后依患者情况准予出院。

1.3 观察指标观察并比较两组患者手术时间、术后3 d胸腔引流情况、术后胸管拔除时间、总住院时间、术后并发症（自发性气胸、肺部感染、切口感染等）发生率等情况。

1.4 统计学处理采用SPSS 25 0软件进行数据分析，计量资料不符合正态分布，使用M（P25，P75）表示，两组资料间比较根据数据采用两独立样本t检验或秩和检验，计数资料以频数或百分率表示，组间比较使用χ2检验，以 α＝0 05为检验水准。

2 结果

2.1 手术时间对照组中位手术时间为110（70，147）min，观察组中位手术时间为 100（71，127）min，两组手术时间比较采用秩和检验，差异无统计学意义（P＝0 191）。

2.2 术后指标观察组总住院时间、术后带管时间短于对照组，差异有统计学意义（均P＜0 05）。两组术后3 d平均引流量比较，差异无统计学意义（P＞0 05）。见表1。

表1 两组患者术后指标比较［M（P25，P75）］

2.3 并发症对照组术后发生肺不张2例，肺部感染6例，切口感染4例，并发症发生率为17 9%（12／67）。观察组术后发生肺部感染1例，切口感染2例，并发症发生率4 5%（3／67）。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2＝6 081，P＝0 014＜0 05）。

3 讨论

ERAS需要多学科、多角色参与共建，最终造福患者。本研究中胸外科医生与护士配合贯行ERAS理念，结果证明，应用ERAS理念对患者术后加速康复有积极影响。但目前国内ERAS在临床应用时责任护士常扮演主要角色，缺乏医生参与，以往医生常因工作繁忙而缺乏与患者沟通。本研究中，通过医生在围手术期主动增加与患者交流，例如由主刀医生麻醉前安抚患者焦虑情绪，入院后主管医生对患者进行ERAS介绍，指导术前术后锻炼，可以有效增进医患感情，建立信任关系，从而有助于减少患者术后心理问题与术后痛苦［4］。

本研究中采用的术前训练包括适度下床行走、闭气、吹气球、上下楼梯等轻至中度运动，术前进行轻中强度的训练有助于帮助患者适当扩充肺活量，减少术后不适，缩短住院时间以及带管时间［5］。

为贯彻ERAS理念，术中微创主要体现在离断顺序优化与减少引流管放置数量。入胸后在肺门处仅离断肺叶静脉与支气管，而不分离动脉，直接使用切割闭合器对切口封闭，这样既减少了手术时间，也避免了分离血管的过程中对肺部血管造成伤害的风险。此外术中动作轻柔，尽量避免对组织的挤压及挫伤［6］，也能减少对患者的伤害，减少不必要的损伤。观察组患者均被放置了1根引流管，对比2根引流管的对照组患者，术后3 d平均引流量并无差异，但单引流管不仅能在生理上减少创伤，心理上也有助于减少患者负担，且有研究表明术后使用单引流管可有效减少患者带管时间，加速康复［7］，这一点在本研究中也得以体现。使用电视辅助胸腔镜手术（VATS）相较于传统开胸手术，可以在达到同样手术效果的情况下减少患者痛苦，缩短住院时间，提高患者生活质量，改善预后［8］，符合ERAS宗旨。有研究表明，单孔胸腔镜肺叶切除手术相比在胸管留置时间、术后出院时间、术后并发症发生率和术后病死率等方面均无显著差异［9］，且目前尚没有证据证明单孔胸腔镜可以促进患者恢复，反而单孔胸腔镜可能是造成患者不良预后的因素之一［10］，故本研究中所有患者均未采取单孔VATS肺叶切除术。

麻醉清醒回到监护室后即开始要求患者进行少量活动，术后尽早活动可明显减少肺不张、深静脉血栓生成（VTE）等并发症发生率［11］，同时在医生的监管下也保证患者安全。术后患者常因切口处疼痛不适而对功能训练和下床活动有抗拒，故对于观察组患者，医生每日早晚查房时进行患者教育，责任医生每日不定时监督患者功能训练及活动情况，以增加患者实际活动量。尽管有数据表明每日胸腔引流量少于450 mL时拔管也是相对安全的［12］，本文中对照组和观察组仍使用了较为传统的以小于每日100 mL作为拔管依据，设置同一拔管标准也有助于客观评价ERAS的术后效果，结果表明，观察组较对照组在达到相同拔管标准的时间缩短，并发症也明显减少，证明ERAS措施对患者术后加速康复具有积极效果。

本研究强调了胸外科医生在ERAS中的重要作用，但是完整的ERAS还需要包括麻醉、护理、康复、营养等科室参与以达到更优效果。ERAS目前已在结直肠手术围手术期广泛应用，且益处也已得到证实［13］。ERAS在胸外科方兴未艾，本文应用的ERAS方法均有较高的证据级别和较强的推荐等级，结果也证明这些措施的确可以实现促进患者恢复，缩短住院时间，减少术后并发症的目的。ERAS的核心实际上是循证医学在临床工作中的实践，摒弃了一些传统的理念，更多地以人为中心思考。ERAS在胸外科具有良好的前景，但完全实行ERAS还需要更多学科参与和更规范的方法，这方面还需更多循证医学研究与相关指南与专家共识的制定，从而更大程度减少患者痛苦，缩短住院时间，最终使患者受益。