思维导图式认知行为干预对老年糖尿病足患者自我管理能力的影响

李文彬 布 丹

糖尿病患者由于糖尿病足溃疡(DFU)出现会并发症导致下肢截肢这一严重后果，而老年糖尿病患者并发下肢血管病变是非糖尿病患者的7～10倍[1]，病情严重，且进展快，截肢率高。对血糖加以科学掌控能够在一定程度上缓解由足部并发症所产生的不良后果。相关研究表明[2]，患者加强自我管理可以使发生足部并发症的可能性下降，但这一点常被患者忽视[3]。老年患者的受教育程度、生活环境等多种因素都会对其自我管理行为产生影响[4,5]。该病病程持续时间较长，同时患病带来的生理上的痛苦会导致患者产生不良情绪，这些都不利于老年患者进行自我管理。现有的干预模式效果不尽理想，需要采取更有效的方式对老年患者进行干预。随着现代医学的进步与发展，越来越多的医护人员和患者选择思维导图式认知行为干预的治疗方式。为比较不同的治疗方案，研究整合我院2017年3月到2018年6月接收的104例糖尿病足患者的治疗方案，对研究结果汇报如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 104例患者均确诊为糖尿病足，入组起始时间为2017年3月至2018年6月，按不同的治疗方法分为两组。对照组52例，男性25例，女性27例；年龄60～83岁，平均年龄(67.7±9.3)岁；研究组52例，男性26例，女性26例；年龄61～84岁，平均年龄(68.9±9.1)岁；两组患者上述一般资料对比差异不明显，均无统计学意义(P>0.05)，与研究要求相符。纳入标准：①确诊为2型糖尿病；②Wagner0-5级；③受教育程度在小学以上；④患者及家属自愿加入本次研究，签署知情同意书。排除标准：①认知障碍者；②听力障碍者；③患有精神类疾病者。

1.2 方法

1.2.1 对照组给予常规治疗[6]：①包括血糖的控制和监测，足部清创，抗生素的应用。②血管循环的干预护理，临睡前温热毛巾敷脚，5～10分钟，以促进血液循环。③感染的预防，要注意患足及周边皮肤干燥、清洁，密切观察皮肤的温度、色泽和溃疡面积，以采取相应措施。

1.2.2 研究组在此基础上给予思维导图的认知行为干预，给予患者Wagner分级，根据患者所处的不同状况给予个性化的干预措施。本次研究所绘制的思维导图基于《中国2型糖尿病防治指南》，利用XMind.8绘制，包括足部自我管理、伤口自我管理。足部自我管理的中心关键词是1～5级糖尿病足自我管理，由此进行发散，分别为足部自查、临床支持、常规管理、选择鞋、基础疾病管理、指甲修理及选择袜子等7个一级分支，由此向2级分支发散。伤口自我管理的中心关键词是1～5级糖尿病足伤口自我管理，由此进行发散，分别为清理患处、科学挑选敷料、评价伤口、换药时间把控、清创及过往患处处理情况。利用Wagner分级，其中0级当作一层，1～5级当作一层。根据患者所处的级别发放所属的自我管理思维导图，在治疗过程中对患者错误的思维进行干预，且个性化地运用思维导图对错误认知进行纠正。于治疗前、出院时和出院后1个月对患者进行评价。

1.3 评价与观察指标 ①利用自我管理行为量表(DFS-BS)[7]对患者进行评价：该表由两部分构成，分别是进行足部自我管理行为的天数及频率，将自我管理行为的天数划分为5个等级，分别记1～5分，代表0天、1～2天、3～4天、5～6天及7天；自我管理行为的频率划分为5个等级，分别记1～5分，代表由“从不”至“总是”。该量表的分数范围在7～35分，分数越低代表足部自我管理行为越差。②利用中文版糖尿病自我效能量表(DSES)[8]对患者进行评价：该量表由5个维度构成，包括药物和血糖监测、饮食控制、高低血糖预防的自我效能、运动锻炼及足部护理，该量表的分数范围在26～130分，分数越低代表自我效能越差。标准分=(实际得分/最高可能得分)×100，标准分大于80分代表良好，60～80分代表中等，低于60分代表自我效能差。③利用社会支持评定量表(SSRS)[9]对患者进行评价：该量表由3个维度构成，包括客观支持、主观支持及支持利用度，该量表的分数范围在12～64分，分数越低代表社会支持状况越差。均于治疗前、出院时和出院后1个月对患者进行评价。

2.结果

2.1 两组患者治疗前后DFS-BS评分对比 治疗前两组患者DFS-BS评分比较差异没有统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者DFS-BS评分均有所提高，且研究组评分显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后DFS-BS评分对比

2.2 两组患者治疗前后DSES评分对比 治疗前两组患者DSES评分比较差异没有统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者DSES评分均有所提高，且研究组评分显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后DSES评分对比

2.3 两组患者治疗前后SSRS评分对比 治疗前两组患者SSRS评分比较，差异没有统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者SSRS评分均有所提高，且研究组评分显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后SSRS评分对比

3.讨论

老年糖尿病患者的并发症较多，常同时合并肥胖、高血压及心脑血管疾病，易诱发心肌梗死、脑血管意外，甚至猝死。相关研究表明[3]，在糖尿病足患者中有约四分之三的患者本能够避免患病，其中又有不到一半的患者会经常检查自己的脚。大部分老年糖尿病足患者没有科学地、充分地认识到防治此疾病的重要性，尤其高龄人群忽略了预防的重要性，因此提高患者足部自我管理能力极为重要。

思维导图有较强的实用性，它可以有效增强糖尿病足患者对此疾病的理解和记忆。思维导图将主题凸显，联系相关知识，使难以理解的思维用患者便于理解的方式展现出来。采用图、线、文字相结合的方式，帮助糖尿病足患者绘制逻辑明确的糖尿病足认知思维导图。这样的形式能够使患者的注意力集中，提高其对相关知识的记忆力。老年糖尿病足给患者及其家人的正常工作与生活带来了极大的负面影响，使患者产生消极情绪抵触治疗，而思维导图能够缓解糖尿病足患者的不良情绪，对预后具有积极意义。这是因为思维导图式认知行为干预常采用一对一的方式，给患者和医护人员面对面交流的机会，便于医护人员随时掌握患者病情，增进患者与医护人员的信任，使患者的心理需求得到满足，帮助患者科学地认知病情，重塑其战胜疾病的信心，从而用阳光的心态面对疾病和人生。同时，思维导图式认知行为干预能够增强患者遵医行为。通过思维导图对患者进行教育，将糖尿病足的相关信息整合，运用架构图提高患者的兴趣，使糖尿病足患者在医护人员讲解的过程中科学地认识疾病，遵医行为得到增强。随着现代医学观念的不断进步，思维导图在临床逐渐得到广泛应用，效果显著。思维导图同时也有着一定的局限：首先，患者的视力存在着一定的差异，影响患者对思维导图的理解。其次，患者的受教育程度会直接影响患者的理解能力，从而使其对思维导图的理解受限。最后，每个个体的思维模式存在着不同。因此，需要将思维导图不断修改完善。相关研究表明[10]，目前我国糖尿病足患者自我管理行为现状急需引起重视，近半数的患者在过去1周的时间都未对其足部进行检查，忽略在穿鞋之前检查鞋内状况。糖尿病足患者忽略对足部或鞋内异物的检查都可能会导致病情加重。糖尿病足患者也容易忽视日常生活中的细节，例如就洗脚后要注意将趾缝擦干这一事而言，很多老年患者的观念存在误区，他们认为在冬季时注意即可，在夏秋季节就忽视了。我国部分地区处于亚热气候带，夏季炎热潮湿的天气容易造成真菌感染，在洗脚后要尤为注意将脚趾缝擦干，否则易导致真菌感染，加重病情。因此，应该提高对糖尿病足患者教育的意识，对其不当行为进行纠正，从而提高患者自我管理能力。

本研究结果显示，两组患者接受治疗后DFS-BS评分均有所提高，且研究组评分显著高于对照组，表明研究组治疗方案较好，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后两组患者DSES评分均有所提高，且研究组评分显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明思维导图式认知行为干预对老年糖尿病足患者临床效果显著，使其自我效能得到提高。治疗后两组患者SSRS评分均有所提高，且研究组评分显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明在常规治疗的基础上给予患者思维导图式认知行为干预，能够提高患者的客观支持、主观支持及支持利用度。仅给予常规治疗后，患者的客观支持、主观支持及支持利用度也有一定的提升，但并不明显。

综上所述，老年糖尿病足患者临床给予思维导图式认知行为干预临床效果明显，有助于提高老年患者的自我管理能力，可加以推广，但本研究样本数量较少，仍需继续研究。