食管胃结合部腺癌微创与开放两种不同术式的短期疗效对比

任廷楷杨学峰董彦军郑先杰张双林

河南大学第一附属医院 胸心血管外科,河南 开封475000

食管胃结合部癌(carcinoma of esophagogastric iunction,CEG)是指位于食管下端、贲门及靠近贲门部分胃的原发恶性肿瘤,主要包括发生于食管下段的鳞癌及发生于食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction,AEG)。而近些年来,食管胃结合部腺癌(AEG)不仅在西方发达国家流行[1],而且在包括中国在内的亚洲国家患病人数也在增加[2]。由于AEG在解剖位置上的特殊性,以往一直缺乏公认的定义及分型,对AEG的相关研究常包含在食管癌或者胃癌的研究中,而没有被作为一种独立的疾病对待。随着Siewert的分型逐渐被广泛认可,AEG的手术方式及切除范围日益规范。

外科手术是临床治疗AEG的首选方式[3],不同的术式对患者的疗效也存在差异。高效、安全的术式对改善预后、提高患者生活质量有着重要意义。为探讨一种合适有效的术式,分析微创Ivor-Lewis术与左开胸术式,以食管胃结合部腺癌患者为研究对象,具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析于2016年6月至2018年7月于河南大学第一附属医院行手术治疗的56位AEG患者资料。所有患者均有术前(胃镜活检)或术后病理明确诊断,术前影像学等检查未见明显肿瘤远处转移,术前未接受放化疗等辅助治疗。其中:男33例、女23例;全组患者中位年龄53岁;Siewert I型12例,Ⅱ型38例,Ⅲ型6例。

1.2 方法

两组患者术前均行术前胃镜检查,术前呼吸功能锻炼、心理疏导等。术前30 min给予抗生素、全麻气管插管静脉复合麻醉等。

观察组行改良Ivor-Lewis术式:全麻麻醉后,取平卧位,常规洗手消毒铺巾,于脐周建立观察孔,人工气腹,置入腹腔镜。在腔镜引导下,于剑突下、左锁骨中线脐水平上方、右锁骨中线肋骨下缘分别做辅助操作孔。右锁骨中线脐水平线上方置入12 mm Trocar为操作孔。打开胃肠韧带,用超声刀离断胃网膜左血管和胃网膜上的血管分支;打开脾胃韧带,用超声刀离断胃短动脉,游离胃大弯侧;打开肝胃韧带,游离出胃左动脉,用强生生物夹夹闭并离断胃左血管,胃左动脉近端用钛夹加强结扎,游离出胃小弯侧,清扫胃左动脉旁淋巴结,用超声刀游离出贲门周围,清扫贲门周围淋巴结,打开食管裂孔。用强生直线切割缝合器EC60蓝钉制作部分管状胃,倒刺线包埋,充分止血,放置腹部引流管1根,清点敷料无误后关闭腹部切口。取左侧卧位,重新消毒铺巾 。取右侧腋中线第7肋间为观察孔(长约1 cm)、右侧腋中线第4肋间为 操作孔(3 cm,欣皮护护皮)、腋后线第6肋间(0.5 cm)和第8肋间(1.5 cm)为辅助操作孔;打开后纵隔胸膜,电钩及超声刀钝锐性游离出奇静脉以下胸段食管,清扫食管旁、隆突下淋巴结,把管状胃拉入胸腔;于病灶上缘5 cm处切开食管后植入吻合器钉座,荷包缝合结扎钉座,剪除食管,残端消毒。移除标本。于管状胃上口置入吻合器主体,在胃底部无血管区刺出,与钉座对接无误后激发,完成食管胃端侧吻合,并浆肌层缝合加固,强生直线切割缝合器(EC60)蓝钉1个闭合残端切口,倒刺线包埋。放置食管床、胸腔引流管各一根,检查胸腔无活动性出血后缝合各切口。

对照组行左开胸术式,患者取仰卧位,麻醉方式同观察组,于上腹部正中处做切口并探查,分离胃周组织粘连,离断胃结肠韧带、脾胃韧带,裸化胃体,保留胃大弯侧血管弓,清扫腹腔干、胃左动脉旁、脾动脉旁淋巴结等近端淋巴结,逐层关腹。再取右侧卧位,经左侧第6或第7肋间行后外侧切口进胸,单侧肺呼吸,游离食管及主动脉上,清扫上纵隔、食管旁、隆突下淋巴结,打开膈肌,直线切割缝合器EC60蓝钉距肿瘤上下缘5 cm处切断食管及胃组织,制作管状胃并用强生吻合器(CS25)行胃食管端侧吻合。留置胸管,逐层关胸。

1.3 观察指标

包括手术时间、术中出血量、总住院时间、胸腔引流量、淋巴结清扫数量及术后并发症情况。

1.4 统计学方法

所得数据使用SPSS 22.0统计学软件进行处理分析,计量资料以()表示,采用t检验,计数资料以n(%)表示,采用χ2检验,以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组术中出血量、住院时间均低于对照组且有统计学意义(P≤0.05);观察组淋巴结清扫数量高于对照组。观察组并发症总发生率低于对照组(P≤0.05)。见表1、表2。

表1 两组手术指标对比

表2 术后并发症对比

3 讨论

根据肿瘤中心的解剖位置AEG可分为3型[4]:SiewertⅠ型是指肿瘤中心位于食管胃结合部1～5 cm的下段食管;SiewertⅡ型,肿瘤中心位于食管胃结合以上1 cm及其下2 cm;SiewertⅢ型,肿瘤位于食管胃结合部下2～5 cm范围内的近端胃。目前临床治疗AEG的主要方式是行根治手术,实行微创手术、进行快速康复的理念日趋深入人心。左开胸术式是外科手术的传统常见方式,但创伤较大、术后并发症尤其是心脏并发症较高,因此行微创根治手术有重要临床意义。

本研究显示,微创Ivor-Lewis术各项围手术期康复指标优于开胸组,微创组术中对膈肌影响较小,避免食管裂孔损伤少,同时因右胸入路,对患者心脏影响比较小,因此可降低术后心律失常等心脏并发症。一项荷兰临床随机对照研究结果显示:开胸组SiewertⅡ型AEG患者术后心功能损害、吻合口漏、乳糜漏等并发症发生率以及术后病死率均高于开腹组,5年生存率低于开腹组[5]。

本研究显示,观察组总并发症发生率明显低于对照组,与既往研究结果一致。而且微创Ivor-Lewis术式可避免主动脉弓的影响,获得更广泛的胸、腹腔淋巴结清扫[6],更有助于患者预后,但对术者外科技能熟练度及技术设备要求较高。