进阶式多模态情景交流实训在标准化病人培训中的应用

胡孔旺,沈 涛,汪思应,杨 琴,孙亚萍

自1963年标准化病人(standardized patient，SP)应用于医学教学以来[1-2]，越来越多的医学院校将SP应用到临床实践教学与评估中[3-4]，不仅解决了医学临床实践教学的教学资源与手段的不足的问题，而且还可更好地解决在临床实践教学活动中所产生的与病人的矛盾及医学伦理问题，使医学生的临床岗位胜任力得到了提高[5]，同时SP也广泛应用于客观结构化临床考试(objective structured clinical examinations，OSCE)中[6]。目前，对SP的培训及考核方法在各家院校各有特色[7-8]，安徽医科大学自2016年以来组建了SP队伍及SP师资培训队伍，对SP进行多模态进阶式情景交流实训的培训，取得了较好的培训效果。现作报道。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以安徽医科大学2016、2017及2018年度分别招募的SP各40、47、68人作为研究对象。

1.2 研究方法

1.2.1 SP进阶式培训方法 第一阶段，进行基本医学及表演知识培训：包括人体解剖、疾病症状学、表演及化妆基本技能等内容，由临床专家、人体解剖学教授及艺术学院教授负责教授，时间为1 d的集中培训；第二阶段，进行门诊及住院部见习，由临床副主任医师以上老师带教，时间5 d；第三阶段，进行临床各种症状的视频观摩培训，内容涵盖国家执业医师考试及国家二阶段执业医师考试实证研究考试大纲，时间一周，由SP培训教师带教；第四阶段，进行OSCE考试剧本练习，内容涵盖国家执业医师考试及国家二阶段执业医师考试实证研究考试大纲，时间一周，由SP培训教师带教；第五阶段，进行结业考核，发放合格证书。期后每年进行一次年度考核。培训过程中体现多模态实训过程：由学习(基本知识、临床病例表现)、演练、考核及实战等多种模态相结合。培训过程中将情景交流贯穿于整过教学过程中。

1.2.2 SP培训效果的评价方法 收集安徽医科大学2017年参加国家二阶段执业医师考试实证研究考试的第一站及第二站学生考试成绩，分析考官及SP对考生的评分结果，考官的评分标准满分100分，SP的评分标准满分20分，分析两者的相关性。

随机抽取30名SP进行OSCE考核以评价培训结果。以咳嗽、发热及腹痛三种临床症状对SP进行考核，各由一名SP培训教师带领一名已通过执业医师考试的规培生进行OSCE考试模拟，考试结束由教师及考生分别对SP进行以下三方面的评分：(1)表演的表情是否逼真；(2)表演动作是否到位、真实、不要过分夸张；(3)回答问诊是否切题、是否符合病人就诊场景(忠于脚本)。每项以极差、及格、中、良、优、特优等级别分别给与1、6、7、8、9、10分的评分，三方面总分相加除以3的值作为该项得分，并对咳嗽、发热及腹痛三种临床症状的得分再取平均值；同时以百分制标准由教师及SP分别对考生进行评分，评分标准参考2017年度国家二阶段执业医师考试实证研究考试考官的评分标准。

1.3 统计学方法 采用t检验和Pearson相关分析。

2 结果

2.1 考官与SP对考生评分间的相关性 在安徽医科大学2017年参加国家二阶段执业医师考试实证研究考试的第一站及第二站成绩中，考官及SP对考生的评分分别为(59.87±12.40)分、(17.55±2.21)分，二者呈明显正相关关系(r=0.294，P<0.01)。

2.2 学生及考官对SP在OSCE考核中的表现评价 对30名SP进行OSCE的问诊测试时，教师及SP对学生的考核评分差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)，学生及教师对SP的评价结果差异有统计学意义(P<0.01)(见表2)。

表1 教师及SP对学生的考核评分(ni=30)

表2 教师及考生对SP的考核评分(ni=30)

3 讨论

当前国内外SP培训尚没有统一的方法，日本医学院校对SP进行3 d的情景化专业培训[9]，澳洲、加拿大、瑞士、英国对SP培训是采取2～5 h的一般培训，再进行一定学时的专业化培训及考核，以后每年一次的反馈工作坊练习[10-11]。

安徽医科大学在2016年开始进行SP培训以来，2016、2017及2018年三个年度分别招募了SP各40、47、68人，进行进阶式多模态情景交流实训并考核合格后分别毕业33、45、67人。本研究中SP培训采用进阶式培训过程，依次进行：基本医学知识及表演知识集中培训，包括解剖学基础知识、疾病症状学基础知识、化妆及表演基础知识等培训；视频观摩培训，SP培训中心录制临床常见疾病症状的视频集；专科医师带教到门诊及住院部针对具体疾病进行见习培训；剧本练习，根据考试要求编写考试用的标准化剧本集，供学员练习，并录制学员表演上佳的表演视频；SP培训结束时行结业考试，颁发结业证书，考试时需持证上岗，通过该进阶式多模态情景交流实训的培训方法，使SP达到了教学及考试要求。

既往的研究[12-13]对SP的情景实训培训及考核未作强调，更少有关于SP的角色扮演及反馈的研究[14]，BOUTER等[15]采用角色扮演及评估考核SP，其中，评估包括自评、同伴及培训教师评估，针对以上内容对SP表现分别给以打分。本研究中在此培训过程中体现多模态培训形式：有学习(基本医学知识、疾病的临床表现)、演练、考核及实战与比赛等。培训过程中建立了固定的SP培训教师队伍，一对一专人负责SP的学习、培训及演练等活动，将医学问诊过程的全情景展示给SP学员，纠正SP表演的不足，将情景交流贯彻在培训的每个环节当中。SP在进阶式多模态情景交流实训前用于OSCE时，培训教师及学生对SP评价有明显差异，此时的SP用于教学，与临床教师的要求有一定差距，说明SP需要有经过必须的培训才可以应用于临床教学。经过进阶式多模态情景交流实训培训后，教师及SP对学生的考核评分差异没有统计学意义，说明SP 经过培训达到要求，可以用于临床教学及考核。

本研究对SP进行进阶式多模态情景交流实训等培训后，SP结业考核通过率高，全部顺利参加执业医师考试的实证研究，参加了全省的医学大学生临床技能竞赛及各种省内的临床技能考试，参加了校内的各层次的临床技能教学，在2017年参加国家二阶段执业医师实证研究考试的第一站及第二站成绩中，考官及SP对考生的评分结果具有明显相关性，说明该SP培训方法是可靠与可行的。

有文献[16-18]提出在SP的培训及其在参加教学及考试过程中，常遇到以下三种影响SP工作质量的情况：SP对评分标准掌握的尺度不同，从而会导致对考生评价的分数值的出现偏移；SP培训的情景化训练不够，导致SP的表演不够贴近现实；标准化与真实性之间的矛盾，太过于标准化之后会导致SP的表演不够真实。课题组通过对SP进行进阶式多模态情景交流实训，可以在一定程度上解决上述三个问题。

随着信息及计算机技术的发展，虚拟现实SP[19-20]、机器人标准化病人[21]，对SP进行智慧化管理所建立的SP银行[8]将可作为阶式多模态情景交流SP培训方法的有益补充。